作者：南方醫科大學珠江醫院藥學科 郭中州

凍僵簡介

凍僵又稱意外低體溫，是指下丘腦功能正常者處在寒冷（-5℃以下）環境中，其中心體溫（CBT）<35℃並伴有神經和心血管系統損害為主要表現的全身性疾病，通常暴露於寒冷環境後6小時內發病。凍僵病人體溫越低，病死率越高。通常CBT在25 ~27℃時難以復甦成功。寒冷導致的凍傷或組織壞死不屬於本文討論範疇。

病因

大多數病人發病有區域性和季節性。凍僵常見於以下3種情況：①長時間暴露於寒冷環境而又無充分保暖措施和熱能供給不足時，如登山、滑雪者和駐守在高山寒冷地區的邊防軍戰士等；②年老、體衰、慢性疾病（痴呆、精神病和甲狀腺功能減退症）和嚴重營養不良病人在低室溫下也易發生；③意外冷水或冰水淹溺者。

發病機制

凍僵嚴重程度與機體暴露環境的溫度、溼度、風速、時間、部位及機體的營養狀態及抗寒能力有關。寒冷刺激引起交感神經興奮，外周血管收縮。隨著機體暴露時間延長，組織和細胞發生形態學改變，血管內皮損傷，通透性增強，血液無形成分外滲及有形成分聚集，血栓形成，導致迴圈障礙和組織壞死。細胞脫水及變性引起代謝障礙。

凍僵時，病人CBT狀態不同，體內代謝改變不同：

①輕度凍僵（CBT 35-32℃）：寒冷刺激交感神經興奮性增強，引起面板血管收縮，心率及呼吸頻率增快，心排血量增加，血壓升高，腦血流增加及寒冷性利尿（cold diuresis），機體防禦性出現散熱減少和基礎代謝增加。寒冷時，肌張力增加和寒戰，耗熱增加，加速寒冷傷害。

②中度凍僵（CBT 32-28℃）：此時體溫調節機制衰竭，寒戰停止，代謝明顯減慢，引起MODS或MOF，體溫每降低1℃，腦血流減少7%，代謝速度減低約6%，CBT<30℃時，竇房結起搏頻率減慢引起心動過緩、胰島素分泌減少及血糖升高、外周組織胰島素抵抗。

③嚴重凍僵（CBT<28℃）：內分泌和自主神經系統熱儲備機制喪失，基礎代謝率下降50%，室顫閾下降，呼吸明顯變慢；體溫低於24℃時，全身血管阻力降低，不能測到血壓，神志喪失，瞳孔散大，最終死於迴圈和呼吸衰竭。

臨床表現

1、輕度凍僵 病人表現疲乏、健忘和多尿、肌肉震顫、血壓升高、心率和呼吸加快，逐漸出現不完全性腸梗阻。

2、中度凍僵 病人表情淡漠、精神錯亂、語言障礙、行為異常、運動失調或昏睡。心電圖示心房撲動或顫動、室性期前收縮和出現特徵性的J波（位於QRS綜合波與ST段連線處，又稱Osborn波）。體溫在30℃時，寒戰停止、神志喪失、瞳孔擴大和心動過緩。心電圖顯示PRR期、QRS綜合波和QT間期延長。

3、嚴重凍僵 病人出現少尿、瞳孔對光反應消失、呼吸減慢和心室顫動；體溫降至24℃時，出現僵死樣面容；體溫<20℃時，面板蒼白或青紫、心搏和呼吸停止、瞳孔固定散大，四肢肌肉和關節僵硬，心電圖或腦電圖示等電位線。

診斷

通常根據長期寒冷環境暴露史和臨床表現不難診斷，CBT測定可證實診斷。CBT測定採用兩個部位：①直腸測溫：應將溫度計探極插入15cm深處測定體溫；②食管測溫：將溫度計探極放置喉下24cm深處測取體溫。

治療

積極採取急救復甦和支援措施，防止體熱進一步丟失，採取安全、有效的復溫措施和預防併發症。

（一）現場處理

迅速將病人移至溫暖環境，立即脫去潮溼的衣服，用毛毯或厚棉被包裹身體。搬動時要謹慎，以防發生骨折。

（二）院內處理

1、急救處理 在未獲得確切死亡證據前，必須積極進行復蘇搶救。對於反應遲鈍或昏迷者，保持氣道通暢，進行氣管內插管或氣管切開，吸入加熱的溼化氧氣。休克病人復溫前，首先恢復有效迴圈容量。CBT<30℃者，對阿托品、電除顫或置人心臟起搏器常無效。也有報道CBT 20.4℃除顫成功者。

2、復溫技術 根據病人情況，選擇復溫方法和復溫速度。對於老年或心臟病病人，復溫應謹慎。

（1）被動復溫：即透過機體產熱自動復溫，適用於輕度凍僵者。將病人置於溫暖環境中，應用較厚的棉毯或棉被覆蓋或包裹病人復溫，復溫速度為0.3~2℃/h

（2）主動復溫：即將外源性熱傳遞給病人。適用於：①CBT<32℃；②迴圈狀態不穩定者；③高齡老人；④中樞神經系統功能障礙；⑤內分泌功能低下；⑥疑有繼發性低體溫者

1）主動體外復溫：直接體表升溫方法，用於既往體健的急性低體溫者。可用氣熱毯、熱水袋或40~42℃溫水浴復溫，復溫速度1-2℃/h。復溫時，將復溫熱源置於胸部。肢體升溫增加心臟負荷。

2）主動體內復溫：透過靜脈輸注40-42℃液體或吸入40 ~45℃溼化氧氣或40 ~45℃灌洗液進行胃、直腸、腹膜腔或胸腔灌洗升溫，復溫速度為0.5-1℃/h。也可經體外迴圈快速復溫，復溫速度為10℃/h。心搏呼吸停止者，如果體溫升至28℃以上仍無脈搏，應行CPR及相關藥物治療。體溫升至36℃仍未恢復心搏和呼吸者，可中止復甦。

3、支援和監護措施

A、支援措施

1）補充迴圈容量和熱能：靜脈輸注生理鹽水或5%葡萄糖生理鹽水溶液（輸液量20ml/kg）恢復血容量。低溫病人肝臟不能有效代謝乳酸，勿輸注乳酸林格液。同時，要注意糾正代謝及電解質紊亂，補充熱能。

2）維持血壓：早期維持MAP>60mmHg。如果補充容量和復溫後血壓未恢復，靜脈予多巴胺2~5μg/（kg·min）。血壓正常病人，靜脈小劑量硝酸甘油可改善重要器官血液灌注。

3）恢復神志：神志障礙者給予納洛酮和維生素B1治療。

B、監護措施

1）放置鼻胃管：凍僵病人胃腸運動功能減弱，常發生胃擴張或腸麻痺，放置鼻胃管行胃腸減壓，以預防嘔吐誤吸

2）生命體徵監測：透過CBT監測評價復溫療效；通常經脈搏血氧儀（pulse oximetry）監測血氧飽和度無意義；持續心電監測，及時發現心律失常；避免放置Swan-Ganz導管，以防引起嚴重心律失常。

3）血糖監測：復溫前，血糖升高（110 ~ 180mg/dl）無需胰島素治療，以避免發生低血糖。復溫後，熱能需求增加，胰島素分泌正常，血糖漸恢復正常。

4）放置Foley導尿管：觀察尿量及監測腎功能。

4、併發症治療

低體溫持續時間較長時，常發生非心源性肺水腫、應激性潰瘍、胰腺壞死、心肌梗死、腦血管意外和深部靜脈血栓形成等併發症。凍僵病人，能誘發支氣管黏液溢，由於保護性咳嗽反射能力喪失，常會發生肺不張、吸入性肺炎和復溫後肺水腫。出現上述併發症應進行相應處理。

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