冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金標準”。但也有患者不明白，自己總是有胸悶痛症狀，心電圖也提示缺血，冠脈造影卻顯示“無殊”（即沒有問題），那麼，真的可以高枕無憂嗎？
其實冠狀動脈造影沒有發現問題的，不代表血管就沒有問題。相反，可能還有很多問題呢。比如，有些人是因為血栓自發溶解了，等做造影的時候並沒有發現；有些只是某個角度看沒什麼問題，但換個角度看，就發現了血管的狹窄。還有些則是血管的瀰漫性狹窄，但放在一起看，好像沒有區域性的狹窄。當然，這些是冠脈造影能看到的血管狹窄，還有一些病變，需要依賴腔內影像的技術，從血管裡面看，才能發現更多的問題，比如附壁血栓、斑塊糜爛、鈣化結節、壁內血腫、心肌橋等等。再者，就是容易被忽視的微迴圈問題，這些血管，在造影檢查時，肉眼是無法看見的。
心臟的血管就像一顆大樹，冠狀動脈造影能看到的是大的樹幹和一些粗的分枝，還有很多是小的樹枝和葉片，它們出了問題，人體一樣會發生不適。有一種疾病稱為冠狀動脈微迴圈障礙（CMVD），它是指存在心肌缺血癥狀，比如胸悶、胸痛，有些患者這些症狀會在活動後更明顯，甚至出汗、被迫終止活動；心電圖也可能表現為心肌缺血的非特異改變，甚至有些普通靜息狀態下的心電圖沒有異常，但是運動後的心電圖就有心肌缺血改變的；即便如此，冠狀動脈造影卻沒有發現血管狹窄。最早報道了一組冠狀動脈造影正常但存在心絞痛症狀和心電圖異常患者，由於原因不明確，被稱作了“X 綜合徵”，後來又被叫做微血管性心絞痛。一些傳統的動脈粥樣硬化的危險因素，同時也是 CMVD 的危險因素，如糖尿病、高血壓、高脂血症、肥胖、吸菸等。其他原因包括低雌激素、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵等。在現代社會的巨大壓力下，一些工作人員會普遍存在持續交感應激，釋放神經體液因子，這些因子會調控冠狀動脈微血管阻力，造成CMVD。一些神經內分泌啟用後，會促進多種促血管內皮生長因子釋放，造成微血管纖維化、增厚，進而導致血管閉塞，進而出現心肌缺血的表現。
所以，如果冠脈造影沒有發現異常，也不能掉以輕心。一旦心電圖有變化，或者出現胸悶不適等症狀，還是要進一步就診的。
丁可可（同濟大學附屬同濟醫院心臟內科副主任醫師）
