已經有不少2型糖尿病患者的親身經歷都證明，在減輕體重以後，體內的胰島素抵抗以及胰島β細胞的功能都可以得到改善。而最明顯的變化就是，只需使用更少的降血糖藥物甚至不使用藥物，血糖水平就可以維持正常。

因此，在世界頂尖醫學期刊《柳葉刀（Lancet）》上刊登的最新醫學論文就指出：治療肥胖的2型糖尿病，減重是關鍵！如果想讓降糖藥越用越少甚至有希望停藥，那麼，至少應該讓體重減輕10%。

不過，有朋友會說了，減重是說起來容易，但做起來難！確實，有資料顯示，僅透過飲食控制和運動鍛鍊，最終實現長期減重的人群佔比僅為20%左右。所以，更多的患者還需要其他的手段來進行協助。

這篇文章，就給大家專門介紹那些既可以降血糖同時又能夠幫助減重的控糖藥物。

“肽類” 降糖藥

第一個要說的藥物是“肽類”降糖藥，這類藥物的名稱當中往往都含有一個“肽”字，比如，利拉魯肽、度拉糖肽、利司那肽等等。這類藥物基本上都是透過啟用身體當中的胰高血糖素樣肽-1受體來發揮藥效的。

除了胰島細胞以外，胰高血糖素樣肽-1受體還廣泛分佈於大腦以及消化道組織。當大腦中的胰高血糖素樣肽-1受體被啟用，人體的攝食中樞會被抑制，從而產生食慾下降的表現；而當消化道中的胰高血糖素樣肽-1受體被啟用，則胃酸分泌會減少、胃的排空速度會減慢。

這些效應都會讓機體對熱量的攝入減少，從而導致體重下降。所以，“肽類”降糖藥是具有明確減重機制的一類藥物。

2021版《超重或肥胖人群體重管理流程的專家共識》當中有專門提到：在某些國家和地區，“肽類”降糖藥可以單獨用於肥胖和超重的治療。

儘管，“肽類”降糖藥的減重機制很明確，臨床觀察發現其減重效果也比較明顯；但是，這類藥物依然存在一些使用上的侷限性。

這就是，目前大多數的“肽類”降糖藥都需要透過皮下注射的方式給藥，僅有極少數開發出了口服制劑，比如（口服）司美格魯肽。

因此，對皮下注射無法耐受或難以堅持的患者，確實“肽類”降糖藥的使用會受到一定的限制。

不過，並非所有的“肽類”降糖藥都必須每天注射，有幾種長效型的“肽類”降糖藥只需要每週注射一次即可，比如度拉糖肽、艾塞那肽周製劑以及洛塞那肽。

“列淨”類 降糖藥

第二個要說的是一種新型口服降糖藥---“列淨”類藥物，這類藥物名稱當中都包含有“列淨”二字，比如達格列淨、恩格列淨、卡格列淨等等。

在我們的腎臟當中，腎小管可以透過鈉‐葡萄糖協同轉運蛋白2這樣一個結構將尿液當中的葡萄糖給重吸收回血液當中。而“列淨”類藥物可以直接抑制鈉‐葡萄糖協同轉運蛋白2，從而減少腎臟對葡萄糖的重吸收，增加尿液當中葡萄糖的排洩，以此來降低血糖。

尿液當中葡萄糖的排洩增加，這毫無疑問可以促進體內熱量的流失，形成能量代謝的負平衡，從而減輕體重。因此，“列淨”類藥物也擁有明確的減重機制。

2020版《中國2型糖尿病防治指南》當中有指出：“列淨”類藥物可以讓體重下降0.6~3.0公斤。

關於“列淨”類藥物還有我們前面提到的“肽類”降糖藥，這裡需要專門給大家強調一下。這兩類藥物不僅具有明確的減重機制與減重效應，同時，它們也都屬於新型降血糖藥物。

2020年，《改善心血管和腎臟結局的新型抗高血糖藥物臨床應用中國專家建議》當中專門指出：這兩類藥物都具有顯著的心血管和腎臟保護效應，並且安全性良好。

因此，對於這兩類藥物還不太熟悉的糖尿病患者，建議大家記住它們。在需要加藥或者換藥的時候，它們都可以作為優先考慮的藥物。

二甲雙胍

相較於“肽類”降糖藥和“列淨”類藥物，相信二甲雙胍一定更為大家所熟知。

在2020版《中國2型糖尿病防治指南》當中，二甲雙胍仍然被視為2型糖尿病患者的一線用藥以及聯合用藥中的基本藥物。

簡言之就是，除非有禁忌症，否則2型糖尿病患者的用藥方案當中都應該包含有二甲雙胍。

二甲雙胍主要是透過減少肝臟葡萄糖的輸出並改善外周胰島素抵抗，從而降低血糖。從原理上來看，二甲雙胍並不具有非常明確的減重機制。

不過，確實有一部分患者在使用二甲雙胍以後會出現體重的下降，因此，有學者認為二甲雙胍是具有減重效應的。

但是，也有人提出二甲雙胍的減重效應其實值得進一步的論證。這是因為，有大型臨床研究資料顯示二甲雙胍對於新確診糖尿病患者的體重並無明顯影響。

所以，服用了二甲雙胍，未必一定會產生減重效果，這個可能會因人而異。不過，作為2型糖尿病的一線基礎用藥，當大家需要服藥治療時，還是建議首選二甲雙胍的！

控糖+減重 如何做？

最後，回到一開始的問題：對於肥胖的2型糖尿病患者而言，要想在控糖的同時實現減重，應該如何做呢？

第一步，應該制定一個合理的減重目標。2020版《中國2型糖尿病防治指南》建議：肥胖或超重人群應該把減輕體重的5%~10%作為目標。而在2021版《緩解2型糖尿病中國專家共識》裡則提出：肥胖的2型糖尿病患者建議減輕體重10公斤以上或減重≥10%。

第二步，仍然應該把飲食控制與運動鍛鍊作為減重、控糖的基礎手段。低熱量飲食配合每週200~300分鐘中、高強度的運動鍛鍊，可以實現每天減少500~750大卡的熱量。

而對於實在無法堅持飲食控制與運動鍛鍊或減重效果確實不好的患者而言，則應該進入第三步，藥物治療。

首選的藥物仍然是二甲雙胍；但如果單用二甲雙胍的控糖效果不夠理想又或者二甲雙胍無法幫助減重，則可以考慮在二甲雙胍的基礎之上增加“肽類”降糖藥或者“列淨”類藥物。

在2021版《緩解2型糖尿病中國專家共識》當中有明確提到：二甲雙胍聯合“肽類”降糖藥以及“列淨”類藥物，相比於其他藥物聯合方案，是減重效果最好並且心血管疾病以及全因死亡率最低的。

關於降糖藥物會不會導致體重不受控制地不停減輕下去，這是不少朋友都很擔心的一個問題。

其實，大部分情況下是不需要過於擔心的，降糖藥物的減重效應往往是有限的。

不過，當體重出現不受控制地快速下降時，需要警惕這可能是糖尿病本身惡化的跡象，應該及時就診、重新評估。

而除了減重以外，也有一部分降糖藥其實具有增加體重的作用，比如胰島素、磺脲類藥物以及噻唑烷二酮類藥物等等。對於實在擔心體重下降過於嚴重的這些患者，可以在醫生的指導下搭配這些具有增重效應的降糖藥。