如果首次就診就到了乙肝後肝硬化階段，出現了較多併發症，積極抗病毒治療，甚至實現了乙肝病毒DNA低於高敏試劑的檢測下限，肝病還會進展嗎？今日繼續分享一位網友的諮詢和來信。
網友諮詢：3年前因為腹脹檢查發現就乙肝肝硬化了，快治療了3年了，按時吃藥複查，替諾福韋和卡維地洛片每天按時吃了，體重一直175斤左右。每次複查後使用輔助藥品比如熊去氧膽酸，促肝細胞生長素等等，每樣吃一個月。還打了半年胸腺法新針。前幾天檢查有結節了，有什麼好的建議嗎？
這位網友首次就診時已經進展到肝硬化，說明之前已經發生了較長時間的肝炎活動，未能重視肝病的進展，因為出現了腹脹才來醫院就診，已經出現了肝硬化的較多併發症。透過檢查單發現，這位網友存在門靜脈高壓導致的脾功能亢進、食管靜脈曲張、門脈高壓性胃病、肝內多發低迴聲結節等，最近的複查提示肝功能異常、凝血功能異常，肝臟B超測量的門靜脈內徑到了16.5mm，伴側枝迴圈開放，診斷乙肝後肝硬化失代償期明確。
儘管患者已經使用替諾福韋積極抗病毒治療，但是治療效果欠佳，沒能有效控制肝硬化併發症的發生、發展，出現了肝硬化的低迴聲結節伴有甲胎蛋白升高、肝功能異常。治療效果不理想。那應該如何最佳化治療，進一步提高治療效果呢？
1. 積極有效的病因治療
乙肝進展到肝硬化的主要原因還是因為長期的肝炎活動，伴有肝細胞的反覆壞死和修復，導肝纖維化持續進展，也增加了肝癌發發生風險。
目前乙肝後肝硬化的病因治療，核心是抗病毒治療快速有效，半年內病毒轉陰，越快越好，儘快實現最大程度抑制乙肝病毒複製，才能減少肝炎活動的時間和機會。這位網友複查乙肝病毒DNA已經小於20IU/ml，但需要長期維持病毒在檢測下限內，還需要繼續做好隨訪和檢查，定期評估抗病毒的應答效果。
2. 儘快維護肝功能的穩定
目前肝功能異常伴甲胎蛋白升高，提示還存在肝硬化活動。肝硬化的持續活動，就不能有效保證肝硬化併發症的治療效果。可以加強抗炎保肝的對症處理，同時需要排除有無乙肝病毒因素外的肝損因素存在，避免不合理使用過多保肝藥，隨意用藥，加重肝臟的負擔。由於已經進展到了肝硬化失代償期，存在門靜脈高壓性胃腸病伴側枝迴圈開放，胃腸道淤血有可能引起腸道功能紊亂、甚至菌群失調引起內毒素增加的風險，結合患者免疫功能降低，也要注意隨訪感染對肝臟損傷、打擊的風險，做好積極防治。
3. 積極抗纖維化和降門靜脈壓力治療
乙肝後的肝硬化的抗纖維化治療，並不是單純選擇一個抗纖維化的藥物就能保證抗纖維化治療的效果。儘管現在沒有理想的抗纖維化藥物，但是選擇當前主流的抗纖維化藥物，還是有一定的抗纖維化作用。在當前的內科治療體系中，實現乙肝病毒DNA的持續陰性，肝功能的長期穩定是抗纖維化治療有效的前提，做好抗先纖維化治療的綜合管理，才有好的治療效果。
內科治療降低門靜脈壓力藥物有血管加壓素及其類似物（特利加壓素）、十四肽生長抑素及其類似物（奧曲肽）、非選擇性β受體阻滯劑、硝酸酯類等。目前肝硬化伴門靜脈壓力高壓的患者，常用普萘洛爾、卡維地洛等β受體阻滯劑，部分患者使用這類藥物，能有效降低門靜脈壓力，但是容易出現血壓下降、心率降低的現象，所以使用卡維地洛需要結合自己的實際情況個體化治療。
使用卡維地洛也可以從小劑量起逐漸加量，以身體能耐受藥物的不良反應為準，使用或增加卡維地洛劑量的時候，需要監測血壓和心率，靜息心率下降到基礎心率的75%或靜息心率達50-60次/分，血壓不低於90/50mmHg，還是安全的，但是這也存在個體化差異，這需要在當地專業醫師的指導下進行個體化治療，才有安全保證，不建議患者自己隨意加量或減量，並做好隨訪和監測。
TIPS操作過程
目前除了門靜脈高壓的內科治療，也有其他治療手段，常見的還有外科手術、介入治療（TIPS，即經頸靜脈門體靜脈分流術），其中外科手術治療門靜脈高壓，很多人還是不夠了解，如果能掌握手術指徵，也能收到好的效果。常用的手術方式有分流術和斷流術。
外科的分流術就是透過分流減輕門靜脈壓力，換句話說就是減少來源（原來脾靜脈是流到門靜脈，手術中把脾靜脈接到其他地方去），增加去路（把目前高壓的門靜脈血流引流到下腔靜脈裡）。
這種手術可以明顯降低門靜脈的壓力，但是會減少肝的血液灌注量，可能會影響肝臟的營養供給，並且門靜脈連到下腔靜脈，肝性腦病的發生率較高。
還有一種手術方式是斷流術，透過阻斷門奇靜脈反常血流，是目前外科手術治療門靜脈高壓的手術首選。這種手術阻斷了胃到食管的返流，可以降低食管靜脈的壓力，減少出血的風險。同時也能保證肝門靜脈血流的血供，有利於肝臟的修復和肝功能的改善。
患者門靜脈高壓伴有食管靜脈曲張，從治療的遠期獲益上看，降低食管靜脈破裂出血風險，保證肝臟足夠的血供，維持較好的生活質量，這種手術方式也是可以考慮的方案之一。
4. 積極治療脾功能亢進
肝硬化患者出現門靜脈高壓導致的脾功能亢進，一般表現充血性脾大，常伴有肝功能的減退。如果內科保守治療效果欠佳，脾切除術或脾栓塞都是很好選擇。這裡就不展開多講了。
5. 重視肝硬化再生結節的隨訪和監測
肝硬化出現再生結節，需要積極鑑別結節的性質和變化，需要重視隨訪和監測，必要時定期做好肝癌的篩查。
肝硬化非典型再生性結節，儘管屬於良性病變，但卻是肝硬化向肝癌發展的一種重要組織學改變。如果CT、磁共振或者超聲造影都不能除外惡變者，還是要儘早手術切除。
總之，肝硬化失代償出現了較多併發症後，需要積極的抗病毒治療，維護肝功能的穩定，積極防治各種併發症的發生，透過綜合治療和管理，也能達到較好的治療效果和生活質量。
