上午10點多，急診科走進來一位急性心肌梗死的老爺子，兒女跟在後邊。

“膽兒大”的患者和家屬

護士常規做完心電圖，醫生一看：心電圖提示廣泛心肌壞死！老爺子和家屬還跟“沒事兒人”一樣圍在一旁，醫生趕緊對患者和家屬說：“這次應該是心梗了！別再讓患者到處溜達！趕快在大廳推個平車過來，讓患者躺著別動！我給你請心臟科的醫生過來會診！”

可是，患者和家屬好像並沒有意識到病情的嚴重性，在等候區的椅子上坐下聊起天來。

這位老爺子60多歲，昨天晚飯後突發胸痛伴出汗，症狀持續了1個多小時仍沒有緩解，兒女把他送到了當地的縣醫院，醫生告訴他們患者可能是心臟病，建議住下院來進一步治療。在等待抽血化驗期間，老爺子胸悶的症狀逐漸緩解，幾個家屬一合計：準備先回家，等明天再去上級醫院看看。於是，簽完離院告知後帶著老人回家了。

拖延1天才來的家屬問：“沒有耽誤吧？”

雖然沒有再出現胸痛伴大汗，但是患者稍一活動還是會出現胸悶，就這樣症狀斷斷續續持續了一夜。第二天上午家屬才開車把老人送到張醫生所在的醫院急診科。

急診化驗顯示，肌鈣蛋白顯著升高，心電圖提示廣泛心肌壞死，確診急性大面積心肌梗死！此時距離發病已經接近14個小時！此時患者的發病時間已超過最佳的支架手術期限（12小時內），症狀也已消失，來會診的心內科醫生判定：已經沒有急症手術的機會，建議先藥物保守治療，再擇期行心臟造影。

醫生向家屬如實交代病情，家屬一聽先不做手術，“鬆了一口氣”問醫生：“不用手術了？是現在的病情穩定了嗎？我們來醫院算是沒耽誤吧？”

不用手術，還是不能手術？

醫生詫異地說：“不是不用手術，是已經不能手術了！患者心臟上的主幹血管堵塞的時間太長了，最佳的手術時間最遲也不能超過12小時，你這都已經14個小時了！只能先保守治療！一定要讓老爺子臥床休息，這個病不聽話會死人的。”

這時，老爺子又溜溜達達地湊上前來，醫生趕緊指揮著剛剛明白過來地家屬推來平車，扶老爺子躺好……

一、急性心肌梗死的治療，怎樣才叫“沒耽誤”？

急性心肌梗死的救治是否“耽誤”並不是醫生的主觀臆斷，而是和心肌缺血壞死的病理過程直接相關：

• 1.心肌缺血3-5分鐘之內

如果心肌缺血發生時間短暫，並不會造成心肌壞死，也就我們常說的“心絞痛”。

• 2.心肌缺血超過20分鐘

此時，堵塞的冠狀動脈所支配的部分心臟開始出現細胞壞死，正式邁入“急性心梗”。肌紅蛋白、超敏肌鈣蛋白等心肌標誌物開始升高，心電圖也出現不同程度的壞死改變。

• 3.心肌缺血超過120分鐘

缺血心肌開始出現成片的凝固性壞死。但是，如果能在發病後的120分鐘內接受冠脈介入治療，比如支架或血栓抽吸開通堵塞的冠脈，大部分心肌可以免於壞死，患者的猝死風險也極大降低。

• 4.心肌缺血超過12小時

此時，缺血部位的心肌細胞徹底壞死，即使透過植入支架等方式開通血管也無法逆轉。所以，國內外急性心梗救治指南中均將12小時作為急症手術的最後期限。

家屬在發病14小時後才為老爺子辦理住院接受治療，已經超過了急症手術的最後時限，說是“耽誤”一點也不為過。

二、為什麼超過12小時不能立即手術，只能保守治療？

當心梗發生超過12小時，缺血心肌已經徹底壞死，此時的心肌已經脆弱得如同“豆腐渣”，負擔日常的心臟收縮功能都有心臟破裂甚至猝死的風險，更不要提接受支架植入等複雜的機械操作了。更重要的是，已經徹底壞死的心肌不會因為堵塞冠脈的開通而“復活”。此時再進行手術，風險遠遠高於獲益、得不償失！

此時，強化藥物治療、臥床靜養是首選。經過7-14天的修復期，壞死的心肌形成瘢痕組織修復後，再穩妥地進行擇期冠脈造影、支架等介入治療。

所以，一旦突發胸痛、胸悶等疑似心梗的症狀千萬不能猶豫，立刻撥打120，爭取在最短的時間內赴醫院就診，才是“王道”！

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參考資料：

1.2021急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南.2021

2.急性心肌梗死直接經皮冠狀動脈介入治療專家共識.2018

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