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編者按：
冠狀動脈左主幹病變（LMCAD）血運重建策略選擇，究竟是選經皮冠狀動脈介入治療（PCI），還是冠狀動脈旁路移植術（CABG），是近年來備受關注的話題。在第十五屆錢江國際心血管病會議（QICC 2021）上，來自韓國峨山醫學中心心臟研究所Duk-Woo Park教授從死亡率、心肌梗死（MI）的定義以及其他方面，就PCI和CABG之間的爭議做了專題解析。本刊特整理如下，以饗讀者。
對於左主幹分叉病變或者多支血管的病變，有兩種不同的手術方法，一是外科手術CABG，二是PCI。Patrick W.Serruys團隊最新發表在美國心臟病學會雜誌（JACC）的一篇文章《經皮冠狀動脈血運重建術：JACC的歷史性突破》，對比了過去多年接受PCI和CABG不同臨床研究的結果。JACC還發表了另外一篇關於心肌血運重建手術的文章，文中回顧了CABG發展史及最新進展、未來前景。
死亡率之爭
從有關左主幹病變的討論當中不難發現，比較PCI與CABG，對於低中危患者，解剖結構比較複雜的情況下，無論是PCI還是CABG，都顯示相似的死亡率以及複合終點。與CABG相比，PCI與較高的再次血管重建風險，和較低的卒中風險相關。左主幹病變行PCI和CABG的長期結果（＞10年）仍是我們關注的重點。
MAIN-COMPARE研究
MAIN-COMPARE是一項大規模、多中心、非隨機註冊研究，隨訪時間長達10年，比較了韓國多箇中心PCI及CABG對於無保護LMCA病變的治療效果。研究分兩階段，第一階段是進行裸金屬支架組和CABG組治療LMCAD效果的比較，第二階段是進行DES組和CABG組效果的比較。主要終點為患者死亡、透壁性心肌梗死、卒中的複合重點及靶血管血運重建。MAIN-COMPARE研究結果顯示，PCI和CABG兩種治療方式的10年全因死亡率比較，差異無統計學意義（22.2% vs 21.4%）。
EXCEL研究
EXCEL研究是國際、多中心、開放標籤的RCT，所選擇的均為SYNTAX評分≤32分（中低危）LMCAD患者，共納入1905例LMCAD患者，其中PCI組948例，CABG組957例。主終點事件定義為全因死亡、心肌梗死或卒中的複合終點。3年隨訪結果顯示，主要終點事件發生率PCI組為15.4%，CABG組為14.7%，差異無統計學意義，達到非劣效性的要求。5年隨訪結果顯示，PCI組5年主要終點事件發生率為22.0%，CABG組為19.2%，差異無統計學意義（P=0.13）。（圖1）
圖1. EXCEL研究主要終點
NOBLE研究
NOBLE研究是一項國際、多中心、前瞻性、開放標籤的非劣效性研究，共納入1201例LMCAD患者。PCI患者均採用第一代Biolimus洗脫支架，主要終點事件為主要不良心腦血管事件（MACCE），包括全因死亡、非手術相關的心肌梗死、再次血運重建或卒中。PCI組5年MACCE發生率為28%，CABG組為19%，風險比1.58。
SYNTAX研究
SYNTAX研究結果顯示PCI組5年MACCE發生率為36.9%，CABG組為31.0%，差異無統計學意義。延長隨訪時間至10年，PCI組死亡率為26.1%，CABG組為28.2%，差異無統計學意義。
SYNTAX評分≤32分亞組，PCI與CABG的10年MACCE發生率相似（31.3%比32.1%），而對於SYNTAX評分≥33分亞組，PCI組MACCE風險顯著高於CABG組（46.5%比29.7%）。因此，對於SYNTAX評分中低危LMCAD患者，PCI是可行且合理的。
PRECOMBAT研究
PRECOMBAT研究為首個對比無保護LMCAD行PCI與CABG的RCT研究。結果顯示，PCI組10年MACCE發生率為29.8%，CABG組為24.7%，兩組比較，差異無統計學意義（HR=1.25，95%CI：0.93~1.69），同時兩組聯合終點事件（死亡、心肌梗死或卒中）發生率和全因死亡率比較，差異均無統計學意義。
最新薈萃分析
三個研究團隊均對PCI和CABG相關研究進行了彙總分析，發現兩組的全因死亡率沒有明顯差異。
MI定義之爭
MI患者行PCI與CABG療效又是如何？MI患者更適合哪種呢？如果採用不同的MI定義，結果也是不一樣的。在SYNTAX臨床佇列研究中，共納入了5種不同的MI定義，包括：SYNTAX定義、4th UDMI定義、ISCHEMIA定義、SCAI定義及EXCEL定義。
我們到底應該用哪種MI定義？如圖2所示，PCI和CABG組的基線資料會因定義而不同。在SYNTAX及4th UDMI組，PCI與CABG佔比沒有明顯的差異，但是在ISCHEMIA組、SCAI/EXCEL組當中，CABG組佔比較多，高危患者大多在CABG組。
圖2
Excel研究中MI定義包括Protocol定義和3nd Universal定義，Protocol定義中CK-MB是首選指標，3nd Universal定義中及肌鈣蛋白（cTn）是首選指標。不同的定義會產生不同的結果，應用Protocol定義，PCI組和CABG組心血管死亡率沒有明顯差異，而應用3nd Universal定義則不同。
MI的定義在臨床研究和真實世界中是不一樣的。因此Donald E Cutlip發表在JACC的述評指出：“我們可能得接受一個MI定義不能同時適用於兩種手術。確定閾值是大家的爭論焦點。如果我們不能找到一個合適的MI定義，那麼可能就得把手術相關的MI從複合終點中排除。”我們也做了相關的個體病例資料（IPD）Meta分析，具體結果將在2021年11月13號AHA上正式釋出。
當代最先進的PCI
功能學和影像學對PCI的指導意義巨大。血管內超聲（IVUS）在PCI術前可以評估左主幹病變，相比造影能提供更準確的病變資訊，透過準確地測量血管腔直徑以便更好地選擇支架尺寸，評估術後支架貼壁情況等。血流儲備分數（FFR）能對左主幹的臨界病變提供準確的功能學評估。LMCAD究竟是選擇PCI還是CABG，需要心臟團隊的共同決策。
指南方面，2014年ACC/AHA的指南已成舊事，目前指南尚未有最新更新，但在IPD Meta分析發表後，或許能夠看到指南更新。LMCAD是選擇PCI還是CABG，哪些是已知？哪些是未知？目前尚存很多未知的領域，我們也希望為患者找到最最佳化的血運重建方法。
小結
最新彙總的長期循證醫學證據顯示，LMCAD在複合終點（死亡、Ml或卒中）和全因死亡率方面，PCI不劣於CABG。在PCl和CABG治療複雜冠狀動脈疾病的心肌血運重建領域，圍術期MI問題仍存爭議。此外，基於SYNTAX、PRECOMBAT、EXCEL和NOBLE等具有里程碑意義的隨機對照研究資料，進一步的IPD meta分析將為臨床決策過程提供更有力的科學證據和更好的臨床見解。
▼參考文獻
[1] Serruys PW, Ono M, Garg S, et al. Percutaneous Coronary Revascularization: JACC Historical Breakthroughs in Perspective. J Am Coll Cardiol.2021;78(4):384-407. doi:10.1016/j.jacc.2021.05.024
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[3 ]Hara H, Serruys PW, Takahashi K, et al. Impact of Peri-Procedural Myocardial Infarction on Outcomes After Revascularization. J Am Coll Cardiol. 2020;76(14):1622-1639. doi:10.1016/j.jacc.2020.08.009
[4] Cutlip DE. Procedural Myocardial Infarction: Definitions Everywhere, But Not Any That May Fit. J Am Coll Cardiol. 2020;76(14):1640-1643. doi:10.1016/j.jacc.2020.08.024
（來源：《國際迴圈》編輯部）
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