周遜 腎內科主任醫師
根據慢性腎臟病（CKD）分期標準，一般以腎小球濾過率（GFR）或肌酐清除率（CCr）將CKD分為五期，分別為CKD 1期（GFR或CCR＞90ml/min）、CKD 2期（GFR或CCR介於60-90ml/min之間）、CKD 3a期（GFR或CCR介於45-60ml/min之間）、CKD 3b期（GFR或CCR介於30-45ml/min之間）、CKD 4期（GFR或CCR介於15-30ml/min之間）及CKD 5期（GFR或CCR＜15ml/min）。
在如上分期中，慢性腎臟病5期沒什麼好說的，它已經是慢性腎臟病晚期，也稱為終末期腎病（ESRD），即人們常說的尿毒症，患者將很快必須接受透析或腎移植治療，否則患者會出現各種“狀況”，甚至有生命危險。
在如上分期中，慢性腎臟病1期或2期，此期可稱為慢性腎臟病早期，患者的血肌酐多處於正常範圍或稍有升高，多數患者還不能下慢性腎功能不全的診斷，因此患者根本不用擔心尿毒症或者說與尿毒症非常遙遠。
在如上分期中，慢性腎臟病3a期，此期可稱為慢性腎臟病早期與中期的過渡期，雖然患者的血肌酐已明顯超過正常，但尚處於慢性腎功能不全早期，只要規範治療與科學管理，多數患者也不用擔心尿毒症，或需數年、十數年或數十年才緩慢進展成尿毒症。
在如上分期中，最後還剩下慢性腎臟病3b期與4期，也可以稱為慢性腎臟病中期，這是筆者今天要說的重點。有人說，到了慢性腎臟病3b-4期，患者只能等待透析或腎移植，或者說患者很快將要透析或腎移植。然而，真實情況並非如此。下面就讓筆者向各位做一介紹，若到了慢性腎臟病3b-4期，會是怎樣的情況？
到了慢性腎病中期，腎友只能等待透析嗎？如下這5種情況全都具備，還真沒那麼糟糕。
1.原發病非特殊疾病
慢性腎臟病3b-4期，它只是分期診斷，而不是病因診斷。也就是說，它還應該有原發病，比如IgA腎病與狼瘡性腎炎等就是原發病。不同原發病引起的CKD 3b-4期，其進展速度與併發症也會有明顯的不同。或者說，有些腎病的發展速度會更快及更容易出現各種併發症，如糖尿病腎病、多囊腎病及尿蛋白仍然很高的各種腎小球腎炎等；而有些腎病的發展速度往往比較慢及不容易出現併發症，如大多數過敏性紫癜性腎炎、慢性間質性腎炎及尿蛋白不太高的慢性腎炎綜合徵。也就是說，若是這些腎病引起的，即使到了慢性腎臟病3b-4期，患者的病情發展也沒那麼糟糕。
2.尿蛋白一直不太高
患者的尿蛋白量會直接影響慢性腎臟病的進展速度，這就需要患者檢查24小時尿蛋白定量。若尿蛋白仍然達到中等量水平（24小時尿蛋白定量超過1.0克）或達到大量水平（24小時尿蛋白定量超過3.5克），則該患者的慢性腎病還將以較快的速度向尿毒症方向發展，或者說該慢性腎臟病3b-4期患者很快將要接受透析治療。與此不同的是，若尿蛋白一直不太高，即24小時尿蛋白定量小於1.0克，則該患者的慢性腎病將會以較慢的速度緩慢進展，甚至還可以長期保持病情穩定及血肌酐變化不大。本來以為半年或一年就需透析的慢性腎臟病3b-4期患者，也可能2年或3-5年甚至更長時間也不用透析治療。
3.血壓總能控制達標
一般來說，到了慢性腎臟病3b-4期，若沒有服用降壓藥或降壓藥服用不到位，患者都會出現高血壓。毫無疑問，血壓一直沒有控制達標，此期慢性腎臟病的發展速度將會更快，或者說患者將很快變成尿毒症而必須接受透析治療，或僅需數月或1-2年時間。可讓人欣慰的是，若能將慢性腎臟病3b-4期患者的血壓控制達標，就會有不一樣的效果。準確地說，慢性腎臟病患者的發展速度會明顯減緩，本來數月者可延長至1-2年，本來1-2年者可延長至3-5年，甚至更長時間也不需要透析治療。因此，那些血壓總能控制達標的慢性腎臟病3b-4期患者，也並沒有那麼糟糕。
4.併發症基本能糾正
到了慢性腎臟病3b-4期，往往會出現各種各樣的併發症，比如腎性貧血、高磷血癥、繼發性甲狀旁腺功能亢進症及高尿酸血癥等。這些併發症的出現與相關指標的明顯異常，不僅是慢性腎臟病3b-4期的“果”（結果），也是促進慢性腎臟病3b-4期繼續進展的“因”（因素或原因）。若不能得到很好治療與控制這些併發症，患者病情會加快向尿毒症方向發展。可讓人欣慰的是，使用促紅細胞生成素與鐵劑糾正腎性貧血、使用磷結合劑糾正高磷血癥、使用活性維生素D治療繼發性甲旁亢及使用降尿酸藥物治療高尿酸血癥等，並將相關指標糾正在合理區間，也可以讓患者病情進展速度降下來。我們發現，併發症基本能糾正的慢性腎臟病3b-4期患者，也沒那麼糟糕，多年也沒有變成尿毒症並不少見。
5.配合管理不打折扣
規範治療可以明顯延緩慢性腎臟病3b-4期的進展速度，這一點毋庸置疑。然而，不打折扣的配合管理，慢性腎臟病3b-4期患者也可以明顯延緩病情。若不能很好配合管理的慢性腎臟病3b-4期患者，往往會以比較快的速度逐漸發展，與尿毒症之間的距離會更近。不打折扣的配合管理，主要包括這兩個方面：一是飲食習慣，要求是低鹽、低嘌呤及優質低蛋白飲食為主；二是生活方式，要求作息規律、不能熬夜、避免勞累、適當鍛鍊、節制房事、防止感冒及注意衛生等。這都需要在經治醫生指導下制定適合自己的個性化管理方案，並且要不折不扣地遵照執行。
因此，即使到了慢性腎臟病3b-4期（即慢性腎病中期），並非都是那麼糟糕。
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