周遜 腎內科主任醫師
腎病多為慢性疾病,可以是原發性腎小球疾病(如IgA腎病),也可以是繼發性腎小球疾病(如狼瘡性腎炎)與遺傳性腎臟病(如多囊腎病),還可以是腎小管間質性疾病(如慢性尿酸性腎病)。雖說腎病多為慢性疾病,但也可以有急性表現,如突然出現高度水腫與尿量減少的腎病綜合徵。這些腎病都有可能發展到慢性腎衰竭與尿毒症,因此多數都需要治療,為的是治癒或控制病情或延緩發展速度。
只有規範了治療,腎病才有可能避免以後發展成尿毒症。與腎病有關的指標有很多,尿蛋白、尿微量白蛋白、尿紅細胞、血壓、血肌酐及腎小球濾過率等,還有血紅蛋白、血尿酸、免疫功能及其它指標等等,這些異常指標都應該給予糾正與積極治療。那麼,腎病治到何種程度就不會得尿毒症?醫生給出的標準,或許與自己想的不一樣。
先來說說原發性腎小球腎炎,這類疾病是尿毒症透析患者的常見病因。IgA腎病、膜性腎病、系膜增生性腎炎、微小病變、腎小球輕微病變、局灶節段性腎小球硬化、膜增殖性腎小球腎炎及腎小球硬化症等等,它們的主要異常指標為尿蛋白高、尿紅細胞高、高血壓、腎功能減退及免疫功能低下等。對它們制定治療方案的目的,就是要將這些異常指標控制在合理區間。
有人說,必須將尿蛋白降至正常,即尿蛋白沒有“+”號或24小時尿蛋白降至0.15克以下,尿紅細胞也必須降至正常範圍之內,血肌酐也必須完全正常,只有這樣才能避免以後得尿毒症。若腎病患者經治療能夠達到這樣標準固然是好的,但是這樣的標準並不適合所有的原發性腎小球腎炎。或者說,有些患者並不強調所用指標都必須達到完全正常標準,同樣也可以避免以後不得尿毒症。
從尿蛋白這一指標來說,若24小時尿蛋白定量降至0.3克以下則為“臨床治癒”標準,若24小時尿蛋白定量降至0.5克以下也是可以接受的標準。對於治療難度大的原發性腎小球腎炎,若能將24小時尿蛋白定量降至1.0克以下,患者以後進展為尿毒症的風險也會明顯減少,尿蛋白能夠達到這一標準也不算差。
從尿細胞這一指標來說,只要不反覆出現肉眼血尿及明顯鏡下血尿,若僅有少量鏡下血尿或尿潛血陽性,一般來說,它並不會增加原發性腎小球腎炎進展為尿毒症的患病風險。
從血壓這一指標來說,則必須將血壓控制達標,收縮壓(SBP)控制在120mmHg以內且舒張壓(DBP)控制在80mmHg以內這一標準是避免以後得尿毒症的基本要求。年齡較大的患者,這一標準可以適當放寬些,即收縮壓要求控制的範圍為130-90mmHg,舒張壓要求控制範圍為85-60mmHg。高齡老年患者還可放寬至140-150/90-95mmHg這一標準。只有將血壓控制達標,並儘可能降至正常範圍更低一些,以後進展為尿毒症的風險才最低。
從血肌酐與腎小球濾過率等指標來說,可以說有標準,也可以說沒有標準。這是何意?說有標準:一是血肌酐,主要指的是,在沒有可逆或急性加重因素的情況下,若慢性腎臟病患者血肌酐超過115μmol/L(女性超過97μmol/L)這一標準,就被診斷為慢性腎功能不全,患者更容易發展成尿毒症。二是腎小球濾過率,若腎小球濾過率低於60ml/min這一標準,就被診斷為慢性腎臟病3期,到了這一期的慢性腎臟病也容易向尿毒症方向進展。因此,這就是標準。說沒有標準,主要指的是,即使原發性腎小球腎炎患者的血肌酐超過正常的115μmol/L或腎小球濾過率低至60ml/min以下,仍然有希望讓患者不發展成尿毒症。有些患者,血肌酐已經高達200μmol/L左右,腎小球濾過率下降到45ml/min,仍然可以在正常壽命前不得尿毒症。
如上說的是關於原發性腎小球腎炎的標準,下面再說說繼發性與遺傳性腎臟病的標準。與原發性腎小球腎炎不同的是,繼發性與遺傳性腎臟病往往存在腎臟之外因素作為“推手”,它不單是腎臟上的問題,它比原發性腎小球腎炎更加複雜與難纏。要想避免這類腎病發展成尿毒症,如上原發性腎小球腎炎的標準仍然有用,只是僅有這些標準是不夠的。比如狼瘡性腎炎,在降尿蛋白與控制血壓達標的同時,還需提高患者的免疫功能與降低自身抗體滴度等。再比如糖尿病腎病,在降尿蛋白與控制血壓達標的同時,還需將血糖及糖化血紅蛋白等指標控制達標。再比如多囊腎病,在控制血壓達標的同時,還需要減少、避免或控制囊腫感染與出血的發生等等。
因此,腎友不能只知道治療,而應該儘可能將腎病相關指標控制到合理區間或標準之內。只有這樣,才有希望避免尿毒症。
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