導 語
人都會犯錯，因為不仔細、不認真、壓力大又或者...工作中犯錯是難免的，但有些錯誤犯了會遺憾終生。
護士工作在醫療戰線的最前沿，我們能用精湛的技術、專業的知識幫病人解除痛苦，挽救病人的生命，職業高尚而又神聖。
可是，如果我們的工作不到位，稍有不慎就會引起不良的後果，影響病人的治療效果，更甚者耽誤搶救，導致死亡。
所以，要求護理人員工作態度必須認真，技術必須熟練，知識必須全面。
案例
某醫院急診科，上午九點來了一位大面積急性心肌梗死的病人，醫生檢查後醫囑心電監護、氧氣大流量吸入、溶栓治療及其他藥物靜脈輸入。
護士小張馬上遵醫囑建立靜脈通路，為病人吸上氧氣，並進行了心電監護。一個小時過去了，病人症狀並未好轉。護士長聽說來了重病人，也趕忙趕過去檢視一下，走到病房發現病人的氧氣溼化瓶內沒有氣泡溢位，經檢查發現吸氧管接錯了接頭，趕緊調換介面，溼化瓶內才出現了咕嘟咕嘟冒泡的氧氣。
而此時，家屬在一旁將這一幕全看在眼裡。兩個小時後，病人病情加重，經搶救無效死亡。
病人入院時醫生已跟家屬交代，病人梗死麵積很大，隨時可能死亡，而且死者的家屬是本院職工，否則，一場無法避免的醫療糾紛又要因此鬧個不休。
事後，科內組織了討論，就事件發生的原因進行分析，認為有以下幾條：
一、病人病情較重，值班護士緊張，匆忙中接錯了接頭。
二、護士在進行吸氧操作中沒有遵守氧氣吸入的操作流程，沒有檢查有沒有氧氣溢位，便為病人插上了鼻塞。
三、醫院的吸氧裝置新換了溼化瓶，原來是可以重複使用的那種，最近為了避免病人因吸氧而造成感染，減輕護士的工作量，購進了一次性使用吸氧溼化裝置。這種一次性的裝置和原來的流量表並不相符，為了解決這個問題，廠家在流量表上加了一個轉換接頭，這樣就可以和一次性裝置合錨了。改裝的流量表原來接吸氧管的頭並沒有堵住，為護士接錯接頭留下了隱患。
圖一：原來用的吸氧裝置
圖二：新的吸氧裝置，紫色為轉換接頭
四、新的吸氧裝置使用，院方沒有進行統一培訓，護士沒有熟練掌握。
發生了這樣的事件讓我們護理同仁感到很內疚，很常用很簡單的一個操作，在重病人身上出了錯。雖然病人的死亡並不是因為單單沒有吸上氧氣，但是對於心肌梗死的病人，吸氧是重要的治療手段之一。發生的事情是無法挽回了，採取措施避免再次發生才是最重要的事情。
為此，醫院護理質控小組制定了一系列的措施：
一、將此事件作為護理不良事件案例為全院護理人員講解，提醒其他科室人員注意，避免再次發生。
二、對全院護士進行了氧氣吸入、心肺復甦、除顫術等搶救技能的培訓，並進行考核，要求全院護士熟練掌握，以保證搶救工作的順利進行。
三、管理人員深入科室，跟蹤護士，監督各項操作按流程進行。
四、聯絡廠家，進一步改裝流量表，想辦法堵住原來的接頭，杜絕隱患因素。
五、以後，醫院新引進的器械、儀器、衛材等，一定要先進行培訓，讓大家熟練掌握後再在臨床應用。
六、護士的工作態度也很重要，在工作中要培養護士認真、沉著、冷靜、慎獨的工作精神，面對突發事件和緊急事件要沉穩應對，避免慌亂中出錯。
常在河邊走哪能不溼腳。每天緊張的工作難免會犯錯，但是有些錯誤犯了會遺憾終生。作為一名護理人員，嚴格查對、規範操作、沉著應對、理智溝通、精益求精應成我們的座右銘。不要讓氧氣吸入這麼簡單的操作影響我們一身的清白！
來 源 ：護理筆記
