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2021CSCO年會基層專場暨百“例”挑一經典病例秀SHOW肺癌專場，吉林市第二人民醫院齊雪醫生分享的肺鱗癌治療病例榮獲一等獎。
百“例”挑一病例徵集活動由北京市希思科臨床腫瘤學研究基金會、中國臨床腫瘤學會（CSCO）主辦，醫學界傳媒協辦，透過病例徵集的模式，搭建學術溝通橋樑，聚焦腫瘤規範化診治，在廣大中青年醫生尤其基層醫生中徵集規範化診治病例，推進腫瘤規範診治程序。
9月25日，第24屆全國腫瘤學大會暨2021年中國臨床腫瘤學會（CSCO）學術年會正式召開。在當天下午的北京希思科臨床腫瘤學研究基金會基層專場上，本屆百“例”挑一專案的終評現場——經典病例秀SHOW（肺癌&乳腺癌專場）正式亮相。
在肺瘤專場，同濟大學附屬東方醫院李進教授和哈爾濱血液病腫瘤研究所馬軍教授共同擔任會議主席，吉林省腫瘤醫院程穎教授、上海市胸科醫院陸舜教授、上海市肺科醫院周彩存教授擔任專場顧問，復旦大學附屬腫瘤醫院朱正飛教授、解放軍總醫院劉哲峰教授、北京大學人民醫院楊帆教授、廣東省人民醫院鍾文昭教授、中國醫學科學院腫瘤醫院仲佳教授擔任專場導師，解放軍總醫院劉哲峰教授擔任主持人。選手們圍繞著免疫治療真實案例展開討論和比拼。最終經過激烈角逐，吉林市第二人民醫院齊雪醫生分享的肺鱗癌治療病例榮獲肺癌專場一等獎。醫學界腫瘤頻道特對病例進行整理，以饗讀者。
齊雪醫生病例分享
病史介紹
基本情況：52歲男性，2020年8月，因“右肺鱗癌術後7年餘，復發6年，右肺門及縱隔轉移2年餘，咳嗽咳痰，胸痛”就診。
既往史個人史：吸菸史30餘年，每日20支，2013年發病減量每日3-5支；飲酒史30餘年，每日2兩白酒。家族史：父親肺癌去世。
體格檢查：身高1.68m，體重62kg，體表面積1.7。ECOG體力狀況評分為2分，營養風險篩查（NRS）評分為5分。輕度貧血貌。右上肺聞及溼性囉音，右下肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗糙 。
診療經過
▎①發病：2013年診斷肺鱗癌，於外院行右肺上葉切除術
2013年7月，行右肺上葉切除術。術後病理：右肺上葉中-低分化鱗狀細胞癌，未侵及髒層胸膜（距支氣管斷端2cm 胸膜下肺組織內腫物大小3cm×3cm×2.8cm），未見脈管及神經受累，淋巴結未見轉移0/17。免疫組化：EGFR(-)，P53（50%+），KI-67（40%+），TTF-1（-），P63（+）。
臨床診斷為右肺上葉鱗癌術後 pT1N0M0 IB期。術後未行任何治療。
▎②無病生存（DFS）10個月：2014年復發，於外院給予放療、介入治療和化療
2014年5月，右肺上葉鱗癌術後復發（rT4N2M0 IIIb期），予以胸部放射治療（總劑量為6000cGy/30f/6w），然後行支氣管鏡下介入治療，序貫2週期吉西他濱 1.6g d1、8+順鉑60mg d1-2（GP）化療。2014年12月複查發現肺不張，考慮病情進展，化療方案更換為4週期多西他賽 140mg d1+奧沙利鉑 200mg d2（TP）。2015年5月、9月複查病情穩定。
▎③無進展生存（PFS）54個月：2018年復發，於外院給予介入和中藥治療
2018年11月，患者再次出現胸部症狀，就診於解放軍總醫院。胸部增強CT（2018-11-26）：右肺下葉多發腫塊，考慮轉移；右肺門及縱隔淋巴結轉移；主支氣管右側壁結節狀增厚，考慮惡性腫瘤，轉移可能性大。氣管鏡（2018-11-28）：過聲門可見氣管中上段右側壁新生物生長，近端距聲門約4cm，氣管阻塞約40%，越過新生物見遠端氣管中下段及隆突正常。免疫組化（2018-12-20）：TTF-1（-），ALK(-)，PD-L1(22C3)(-) 。給予氣管鏡下氣道鱗癌介入術，後續口服中藥治療。
▎④持續緩解：2020年再次復發，本院給予免疫聯合化療治療，免疫單藥維持治療
2020年8月，患者再次出現咳嗽咳痰，並有胸痛症狀，來到我院（吉林市第二人民醫院）就診。
肺部CT檢查：
- 1、肺癌術後改變，吻合口周圍軟組織影，右側胸腔積液；
- 2、右肺炎症，右肺結節；
- 3、主氣管管壁增厚；
- 4、縱隔淋巴結腫大。
進一步全身檢查：心臟：射血分數（EF）為63% , 左室短軸縮短率（FS）為37%，心臟各腔室大小形態正常。肝臟：大小形態如常，表面光滑，實質光點略粗、分佈尚均，紋理走行清晰，肝右葉可0.8cm×0.7cm無回聲區（囊腫）。雙腎及腎上腺區未見明顯腫物影像。全身骨掃描無異常。
臨床診斷：右肺上葉鱗癌術後復發（Ⅳ期），右肺下葉轉移癌，右肺門及縱隔淋巴結轉移，阻塞性肺不張伴肺炎，疼痛，腫瘤性貧血，免疫功能低下。
治療方案：本例患者為PD-L1表達陰性，結合《2020年CSCO非小細胞肺癌診療指南》中，對於無驅動基因IV期鱗癌一線、二線和三線治療，均推薦PD-1單抗方案；而且，根據KEYNOTE-407研究以及RATIONALE 307研究（替雷利珠單抗聯合化療一線治療晚期肺鱗癌的III期研究）結果，無論PD-L1表達水平如何，PD-1單抗聯合化療均能帶來顯著生存獲益。因此，經科室討論後，在糾正疼痛、貧血，提高患者免疫功能的同時，給予替雷利珠單抗200mg d1+白蛋白紫杉醇400mg d2+卡鉑500mg d3，3周方案。
治療2週期後，2020-9-21複查CT：
1、肺癌術後改變，吻合口周圍不規則軟組織影，範圍較前縮小，其內新增空洞伴氣液平面形成；右側胸腔積液；
2、右肺炎症實變較前減輕，右肺結節；
3、主氣管管壁增厚較前明顯減輕，原結節灶未見顯示；
4、縱隔淋巴結腫大。
2020-9-21複查CT結果
同時，患者鱗狀細胞癌相關抗原（SCCA）進行性下降。臨床療效評價為部分緩解（PR）。
替雷利珠單抗聯合化療2週期治療期間患者SCCA變化
治療4週期後，2020-11-18複查CT：
1、肺癌術後改變，吻合口周圍不規則軟組織影伴空洞形成，與前片比較，範圍較前縮小；其內空洞較前縮小；右側胸腔積液較前減少。
2、右肺炎症實變較前範圍縮小；右肺內結節變化不大。
3、縱隔內、右側心膈角及雙側腋下多發淋巴結輕度腫大。
4、左肺改變，考慮炎症。
2020-11-18複查CT結果
患者咳嗽咳痰症狀明顯減輕，並且疼痛在治療1個週期後即明顯減輕，無需口服止疼藥。
然而，5週期治療後，患者出現不良反應：食慾下降、 Ⅲ°白細胞減少、Ⅱ°血小板減少、Ⅱ°周圍神經毒性。給予支援性治療：
1、停止白蛋白紫杉醇聯合卡鉑；
2、營養神經治療（補充維生素）；
3、促進食慾（甲地孕酮）；
4、粒細胞刺激因子升白；
5、 咖啡酸片複方皂礬丸升血小板。
同時，停止替雷利珠單抗聯合化療，改為單藥替雷利珠單抗200mg治療至今。
2021-2-18複查CT：
1、肺癌術後改變，
吻合口周圍不規則軟組織影伴空洞形成，與原片（2020-11-18）比較，範圍較前縮小；其內空洞較前縮小；右側胸腔積液較前減少。
2、右肺炎症實變較前範圍縮小；右肺內結節變化不大。
3、縱隔內、右側心膈角及雙側腋下多發淋巴結輕度腫大。
2021-2-18複查CT結果
對免疫單藥及聯合治療期間安全性的監測發現，患者甲狀腺功能和心臟功能維持在正常範圍之內，鱗狀細胞癌相關抗原也維持在穩定區域。
病例討論
本案例中患者為PD-L1陰性的肺鱗癌，從2013年發病以來，在7年的時間內歷經多線治療，包括手術、放療、介入、化療，並於2020年8月起在本院接受了免疫聯合化療以及免疫單藥維持治療。
患者治療經過
從下圖可以看出，患者在免疫治療前腫瘤大面積佔位，免疫聯合治療期間快速縮瘤，後續免疫單藥維持治療帶來持續獲益。
患者於本院治療前、接受替雷利珠單抗+化療後及替雷利珠單抗單藥治療對比
臨床實踐中，很多肺鱗癌患者都是PD-L1陰性或低表達人群。透過該病例可以看到，這部分患者也可以從免疫聯合治療中受益，臨床中應把握治療時機，不能讓患者失去治療的機會。此外，對於免疫聯合治療有效的患者，後續透過PD-1單抗維持治療，可能會給患者帶來更好的PFS獲益。
特邀導師點評與提問
特邀導師朱正飛教授病例點評
作為特邀導師，朱正飛教授點評指出，本例肺鱗癌患者，經過前期手術後在很短的時間內出現復發。由於前期復發比較傾向於區域性，因此在復發後採用了放療和內鏡下介入治療。後續再次進展後，患者右肺下葉出現了轉移性病灶，肺癌已經處於相對晚期，區域性治療難度相對比較大，因而採用了免疫聯合治療的方法。總體而言，本病例治療的整個過程符合循證醫學證據和理念，治療措施規範。
朱正飛教授向齊雪醫生提出兩個問題：
1）本例患者在2020年8月之前都在外院就診，在術後二線治療時，患者接受了聯合鉑類治療。
如果由你來治療，二線治療你會對患者選擇怎樣的治療方案？
2）本例患者之前已經接受過多線治療，你認為前線治療對於後續免疫聯合治療選擇有怎樣的影響？
本病例治療過程中你最大的感受是什麼？
“本病例從2013年發病後一直在外院治療，直至2020年再次復發後，因疫情無法外出就診，才選擇來本院就診。其二線治療選擇了奧沙利鉑聯合治療，但指南及相關文獻並沒有明確推薦。因此，如果當時在本院就診，我會推薦紫杉類聯合順鉑或卡鉑治療。”齊雪醫生回答道。
對於第二個問題，齊雪醫生表示，臨床中很多患者就診時已經接受過多線治療，特別是晚期患者。本患者來我院就診時，體力狀況評分為2分，PD-L1表達為陰性，結合CSCO指南和循證醫學證據，經過多方面考慮，最終選擇了PD-1單抗替雷利珠單抗聯合化療。具體而言，由於患者之前接受化療的PFS有將近54個月，因此重新選擇了紫杉類聯合鉑類的化療方案；對於替雷利珠單抗的選擇主要是基於RATIONALE 307研究。該研究結果顯示，無論PD-L1表達如何，替雷利珠單抗聯合化療均可帶來生存改善。而且，本病例中替雷利珠單抗不僅改善了患者生存，還使患者的生活質量得到明顯提高，呼吸困難、咳嗽等症狀明顯好轉。
“
本病例給我最大的感觸是，即使是經過多線治療後進展的患者，我們也不能輕言放棄，而是要大膽嘗試其他的手段，比如免疫聯合治療，進而給患者帶來生存時間的延長和生活質量的改善。
”
最後，朱正飛教授總結指出，在基層醫院確實會接觸到很多後線治療的患者，在這種情況下，臨床醫生在選擇全身治療方案時，應考慮前線治療的療效和治療終止的時間。如果間隔時間相對較長，且前線治療相對有效，則可以去嘗試重新挑戰（Rechallenge）原來的方案。
*此文僅用於向醫學人士提供科學資訊，不代表本平臺觀點
