小編導讀
在臨證時，對疾病虛實的辨別是很重要的一個方面，只有判斷準確，才能為遣方用藥提供依據，但有時我們會被假象所迷惑，對虛實的判斷髮生了錯誤，這便可能造成糟糕的後果。如何才能準確地辨別實證與虛證？這篇文章中告訴我們要注意以下幾點——
鑑別虛實的真假是為決定治療法則為攻或補提供重要根據，使攻補皆能中的，不犯“虛虛”、“實實”的錯誤。虛和實可以互為因果，如：有因邪氣盛實傷害正氣而致虛者，即實為因虛為果；有因正氣虛弱而導致氣血痰濁為病者，前者為因後者為果。如果分辨不清楚虛實的真假性質和因果關係，治療時用攻或進補就可能發生偏差，甚至會“誅伐無過”，致使疾病惡化。多數的情況是久病多虛，暴病多實，此僅是劃分虛實的時間概念，但它並不是十分可靠和固定不變的，仍然要做具體的分析。
為了審查清楚虛實的真假性質，除了採用其他診察手段之外，對於脈象的審查至關重要，此刻首要任務是探查脈象的有神無神，然後按照“舍證從脈”的精神去處理病證，張景嶽說：“凡脈證不相符者，必有一真一假隱乎其中矣”，又說：“脈中有力即為有神，夫有力者，非強健之謂，所謂中和之力也，大抵有力者不失和緩，柔軟中不失有力，此方為脈中之神，若其不及，即微弱脫絕之無力也，若其太過即弦強。真藏之有力也，二者均屬無神，皆危兆也。”
所謂有神有力，指的是脈搏來去皆有力，不弦不洪，重按時無微弱不足，又不是真藏脈之顯露者。只要脈象有力，不論病情如何複雜，“虛象”何等明顯，卻未能使臟腑的陰陽、氣血發生根本的變化，故脈象一如正常之時，有正氣作為後盾，便可以拋開症狀而從脈論治了。這樣的情形多出現在“大實有羸狀”的時候，治療時不能被表面的“虛象”或家屬的蠱惑而影響施以蠻補。反之，證候雖有一派邪氣亢盛之象，脈象卻無神無力，表示正氣已經頹敗。若切脈之初似乎亢盛，重按卻無神無力無根基，宛如“空中樓閣”，多為“大羸有實狀”的表示。治療時應以補虛為主，不可再事攻伐，戕傷正氣。形病而脈不病者其病易治，實證居多。反之，脈病而形不病者其病難瘥，虛證居多。
鑑別虛實真假的時候特別突出脈象之有神有力，並不表明要排斥其他診法的運用，恰恰是要透過各種診法和手段去分析所有症狀的真實性和可靠性。對假象可以透過多種方法予以澄清，重視脈象的變化僅是其中的一項方法罷了。
另外還可以透過診斷性治療得到證實。如擬議中的虛證，稍予補益之品進行試探，如不產生病情加重或格拒的反應，其虛即是真虛，否則便是假象。對擬議中的實證，同樣可以採用試探性的攻削之法，藉以觀察病情的變化。不過用攻削之法時需要慎之又慎，萬萬不可魯莽行事，一旦戕傷了本已瀕臨殆盡的正氣，頃刻之間就可致人死亡。
此處所說的診斷性治療，旨在探查虛實的真假，並不是要使用猛烈或有毒之品，多是在其他方法失敗之後不得已而為之的，此與庸醫市儈不顧病人的生命安全，盲目地以人試藥，以博取名利者，毫無共同之處。彼為醫德淪喪，此為拯救苦難危急，是醫德高尚的表現，二者不可同日而語。
一般說，凡生理機能衰弱，體虛久病，抗病能力低下者，多屬虛；凡邪氣亢盛，體質強健，生理機能旺盛，抗病能力強，正邪激烈相爭者，實證居多。也可以說急性、實質性、炎性或增殖性病變，實證居於多數。慢性、退行性、功能不全者多為虛證。當然也不能機械地按照此標準劃分虛實。在正氣虛弱的基礎上兼見邪實，或者在實證的前提下正氣衰弱者，更是屢見不鮮。
然而虛實互見與虛實的真假，不僅在概念上有著嚴格的不同，而且二者是不能混淆的。虛實所處的臟腑、部位不同，表現的形式便隨之而異。有甲髒虛而乙髒實、虛實互見在同一個病人身上者，如果是這樣則為虛實互見而不存在虛實的真假，不能混為一談。
據筆者的經驗，在鑑別虛實的時候，除了應該重視脈象的變化外，還要調查病證的演變過程。因病致虛者病程較短，即“暴病多實”的意思。因虛致病者，病程較長，即“久病多虛”。所謂多者，並非肯定如此，而是相對而言，仍要綜合多方面的情況進行全面分析，才能得出正確的結論。
最後重申一下脈象有無神和力的問題。
對於經驗豐富的醫生來說，這很容易理解，但經驗不足，特別是實習醫生來講，對此往往是“心中瞭解，指下茫然”。在目前尚無科學儀器，或不能廣泛普及使用的情況下，脈象之有無神力仍缺乏確切的客觀標準，仍然依靠醫生指端的感覺來決定，而學識、閱歷不同的醫生又明顯地存在著差別，歸根結底依然是“只能神會，不可言傳”。
現引用《景嶽全書》脈神章中的一段文字作為本文的結束語：“大抵證實脈虛者，必其證為假實也；脈實證虛者，必其脈為假實也。何以見之？如外雖煩熱而脈微弱者，必火虛也，腹雖脹滿而脈見微弱者，必胃虛也，虛火虛脹，其堪攻乎，此宜從脈之虛不從證之實也。其有本無燥熱而脈見洪數者，非火邪也，本無脹滯而脈見弦強者，非內實也，無熱無脹其堪瀉乎，此宜從證之虛，不從脈之實也。凡此之類，但言假實不言假虛，果何意也，蓋實有假實，虛無假虛，假實者病多變幻，此其所以有假也，假虛者虧損既露，此其所以無假也。大凡脈證不合者，中必有奸，必先察其虛以求根本，庶乎無誤，此誠不易之要法也。”又說：“真假虛實之候，非曰必無，如寒邪內傷，或食停氣滯而心腹急痛，以致脈道沉伏，或促或結一證，此以邪閉經絡而然，脈雖若虛，而必有痛脹等證可據者，是誠假虛之脈，本非虛也。”“若病關髒氣，若稍見疑難則必須詳辨虛實，憑脈下藥，方為切當。所以輕者從證，十唯一二，重者從脈，十當八九，此脈之關係匪淺也，雖曰脈有其真假，而實由人見之不真耳，脈也何從假哉。”
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本文部分內容選自《中醫內科鑑別診斷要點》（中國中醫藥出版社出版，馮先波著），最終解釋權歸原作者所有，由悅讀中醫推薦發表。封面及文中圖片來源於攝圖網，版權歸原作者所有。如有侵權，請聯絡刪除。未經授權，請勿轉載！
