相同的上腹部隱痛，截然不同的結果

臨床當中經常會碰到上腹部疼痛的病人，網上也有很多人諮詢，當然多數人是問得“胃疼”怎麼辦，有沒有大問題，其實就是醫學上的上腹部。我們就藉著新來的這個患者，來講一講出現上腹痛應該怎麼考慮，哪些是上腹痛的報警症狀，胃潰瘍的分期，良惡性的鑑別等話題。

病歷摘要

患者是一位67歲男性，上腹部隱痛2周，黑便3天來診，同時伴有輕微的頭暈。他三天前發現大便黑，已經去外院做過一次檢查，當時查血紅蛋白117g/l，便潛血是陰性的，就回家了，回家以後還是反覆有黑便，並且開始出現頭暈，就來我們急診。患者來的時候眼瞼和臉色就有點蒼白，感覺應該有問題，化驗結果出來果不其然，血紅蛋白下降至75g/l，生化裡面尿素氮明顯升高達25.46mmol/l，看過我之前的文章朋友應該知道消化道出血的時候，因為血液分解吸收使得尿素氮會升高。所以當有可疑出血而一時不能確定，可以參考這個指標。比如這個患者三天前發現黑便，去外院檢查血紅蛋白雖然偏低一些，也還算正常，如果尿素氮升高，即使大便潛血陰性，也應該考慮到出血可能，應該及時複查。按說現在的大便潛血試劑很敏感，每天出血5ml，就能測出來，但臨床上總有明明出血但是沒測出來，有時候真不好解釋。

血色素明顯下降

尿素氮顯著升高

既然考慮上消化道出血，就安排了胃鏡和腹部ct檢查，腹部ct出來就有問題，提示胃竇部胃壁增厚性質待定，這個往往意味著腫瘤可能，接下來胃鏡提示幽門管部位巨大潰瘍3.5×2.5cm，這麼大的潰瘍卻是惡性多見，但是考慮剛剛大出血，暫時沒有取活檢，打算抑酸治療一段時間再活檢。

ct提示胃竇部胃壁增厚

胃鏡提示幽門管巨大潰瘍

消化道潰瘍是上消化道出血最常見的原因，也是上腹部規律痛比較常見的原因，作為對比看下前幾天一個36歲女性的胃鏡，她也是上腹痛和黑便來診。胃鏡提示十二指腸潰瘍，這個一般是良性的。下面說兩個概念，胃潰瘍的分期和鏡下良惡性的大致判斷。

十二指腸潰瘍

胃潰瘍分期

胃鏡下判斷胃潰瘍嚴重程度，從重到輕，或者說從急性期到癒合期分為3期，每期各包括2個亞型，分別用急性期（A1、A2）；癒合期（Hl、H2）；瘢痕期（S1、S2）來代表，其實是急性（acute），癒合（heal），瘢痕（scar）的首字母。

急性期包括A1、A2兩個期：A1期：潰瘍表面壞死，覆蓋較厚的白苔或黃白谷，周邊明顯充血、水腫，或者有血管斷端；A2期：潰瘍表面壞死，覆蓋的苔變薄，周邊仍有較明顯的充血、水腫。

癒合期包括Hl、H2兩個期：Hl期：潰瘍表面無壞死，白苔消失或變得很薄，仍有糜爛，潰瘍周圍的充血、水腫減輕或基本消失，並可見再生的上皮；H2期：糜爛消失，潰瘍周邊輕度充血或充血、水腫消失，可見明顯的再生上皮及輕度的粘膜集中。

瘢痕期包括S1、S2兩期：S1期：紅色瘢痕期，此時潰瘍已癒合，形成紅色瘢痕，周邊無充血、水腫，可見再生上皮及粘膜集中現象；S2期：白色瘢痕期，此時潰瘍部位形成白色瘢痕，粘膜集中象明顯。

胃鏡下判斷消化性潰瘍出血風險的Forrest分型。

其中Ⅰ型是有活動性動脈出血，再出血風險90可達%，需要PPI（拉唑類抑酸藥物）+胃鏡下止血+繼續PPI；Ⅱa裸露血管伴明顯滲血，再出血風險50%，PPI+胃鏡+PPI。Ⅱb 有血凝塊附著，再出血風險25-30%，PPI，必要時胃鏡治療；Ⅲa少量滲血，再出血風險10%，PPI，Ⅲb僅有潰瘍，無血跡，再出血風險3 %，PPI治療。

消化性潰瘍良惡性鑑別

胃鏡下區分良惡性潰瘍，一般從這幾個方面著手，比如形狀、大小、底苔、質地、周圍黏膜、蠕動度等等方面，良性潰瘍一般比較規則，呈圓型或橢圓，很少超過2cm，底部比較乾淨，有白苔，或者灰黃苔，質地柔軟，觸碰不宜出血，周圍皺襞向潰瘍集中，蠕動正常。那麼相反的，惡性潰瘍形狀不規則，底部凹凸不平，汙穢苔，質地較硬，觸碰易出血，周圍黏膜僵硬、中斷、蠕動差。

一般也是綜合這幾方面做個初步判斷，確診需要做病理，不過如果高度懷疑惡性，即使病理沒事，也不要大意，一般會多次反覆取病理，增加檢出率，避免漏診。我覺得比較重要的就是潰瘍不規則、底部汙穢，就要高度懷疑。

上腹痛應該怎麼考慮，哪些是上腹痛的報警症狀

急診最常見的兩個症狀就是腹痛和發熱。之前的文章也介紹過很多次，臨床上把胸部以下，會陰以上都稱為腹部，肚臍以上是上腹部，根據九分法腹部可以分為九部分，每一部分有大致對應的器官，見下圖，當然臨床要比這個複雜的多。如果圖所示上腹痛長假的呢確實就是胃十二指腸疾病。然後根據腹痛的誘因、嚴重程度、具體位置、持續的時間、有沒有伴隨症狀、初步檢查結果等評估篩查出來有風險的患者進一步檢查，低風險的包括胃腸神經痛、慢性胃炎、糜爛、良性潰瘍、胃腸炎、胃痙攣等；急腹症包括胰腺炎、膽囊炎、闌尾炎、胃十二指腸穿孔、腸梗阻等。

我們平時所說的報警症狀，還不是指的胰腺炎、穿孔這種急危重症，而是指的胃癌、腸癌等腫瘤可能。主要包括持續性上腹隱痛，抑酸劑效果不好；本來規律性的上腹痛出現了規律改變；食慾不振和消瘦，下降三五斤不算，一般指的是10斤以上；黑便和貧血等等。

其實這些症狀都是相對的，需要綜合分析，比如良性潰瘍也可以有食慾不好、消瘦、黑便和貧血等症狀。我的經驗是年齡和家族史很關鍵，40歲以上，或者有胃癌家族史，都需要重視，不能單純對症治療，需要完善檢查。像上面的兩個患者，36歲的姑娘就是良性潰瘍，而67歲這個老爺子就有惡性可能，需要後面活檢來證實，有可能還不止一次。

另外我是建議大家40歲以後定期體檢，因為早期的腫瘤都是沒有症狀的，一旦有症狀，哪怕馬上就查出來，一般也不會是嚴格意義上的早癌（胃鏡下可以解決的），多數需要手術解決，或者不能解決。