單純膽紅素升高，是體檢最常見的異常發現之一，很多人為此輾轉各個醫院，做各種各樣的檢查，吃各種各樣的藥，但往往都查不出什麼原因，治療也不見效果。
案例
小林大學畢業後，順利通過了一家單位的面試，進入體檢環節。
由於小林比較胖，既往曾經查出有脂肪肝，為了穩妥起見，家人特意在正式體檢前，去指定的體檢機構之外的醫院給小林先檢查了一下肝功能。
結果發現，小林的總膽紅素和間接膽紅素稍微高了一點，其他都正常。
這下，小林一家慌了，連忙去醫院的感染科看診。
醫生看過報告後，詢問小林有沒有乙肝和丙肝的病史，最近有沒有飲酒、吃藥和熬夜等情況。
小林平時還算自律，但畢竟是年輕人，偶爾也會睡得晚、喝點應酬酒。很少吃藥。至於乙肝和丙肝，幾個月前曾查過，乙肝表面抗體陽性，丙肝抗體陰性。
醫生最後說，這個肝功能結果不影響錄取。
聽完醫生的話，小林一家才放下心來。之後，小林也順利入職。
儘管如此，小林對肝功能檢查報告單中的膽紅素升高，還是有點糾結，總想弄明白自己到底得了什麼病，能不能治好。
- 體會
這是有過這個問題的人，都一直關心的問題。龍醫生創作過很多有關膽紅素問題的影片、案例分析和科普文章，但有疑問的人還是很多，今天就從原因方面再來談談。
什麼是單純性的高膽紅素血癥？
話不多說，直入主題。
單純的高膽紅素血癥，是指肝功能檢查只有膽紅素的幾個指標升高，其他專案如轉氨酶、蛋白等指標都在正常參考值範圍內，或者即使有異常，也輕微得可以忽略不計。
這裡說的膽紅素高，是指總膽紅素、直接膽紅素和間接膽紅素3個指標的單獨、兩個或三個同時升高。
本文主要討論這個問題，但是臨床上的情況千差萬別，病情也變化多端，具體情況還要具體分析。
- 友情提醒
本文的醫學內容僅供參考，並不能作為臨床診斷和治療的依據。
肝功能理解上的誤區
在瞭解膽紅素升高這個問題前，龍醫生覺得有必要在這裡糾正一下人們看肝功能檢查報告單時存在的誤區，那就是：
認為肝功能裡面的專案只要有異常，就是肝臟出了問題。
肝功能檢查，大多數人關注的專案是“轉氨酶”，如果轉氨酶正常，人們通常認為肝的“功能”就是正常的。
其實，有時並不是這樣。
有些人的“肝功能”出現異常時，可能和肝病沒有什麼關係；而一些處於肝病進展期的患者，肝功能可能是完全“正常”的。
肝功能異常的“模式”，有時比異常的數值大小在診斷疾病時更加重要。
比如：
- 血清谷丙轉氨酶升高，透過表示肝損傷，如果這時候還有伴膽紅素升高，那就更可以確定了；
- 如果是總膽紅素高，伴有鹼性磷酸酶的升高，則往往提示膽汁淤積，這可能是一種肝病，也可能是膽管（或膽管細胞）的疾病。
膽紅素怎麼產生的？
膽紅素來源於血液中的紅細胞。
紅細胞中有血紅蛋白，在紅細胞被破壞之後，血紅蛋白中的血紅素分解、釋放出間接膽紅素。
正常情況下，紅細胞是有一定壽命的。
人體內每天都會有少量的紅細胞破碎，這是正常細胞的更新換代。紅細胞死亡後，就會產生間接膽紅素，這就是為什麼健康人血液中都有一定量的間接膽紅素的原因。
間接膽紅素經過肝臟時，會在肝細胞內一種酶（比如葡萄糖醛酸轉移酶）的作用下，與葡萄糖醛酸結合變成直接膽紅素。因為間接膽紅素結合了新的東西，所以又稱為結合膽紅素。
直接膽紅素產生後，會分泌進入毛細膽管，最後匯入膽汁中。
兩種膽紅素的性質是完全不一樣的，間接膽紅素不溶於水，直接膽紅素溶於水。這個性質決定了間接膽紅素無法直接排洩，需變成溶於水的直接膽紅素才能排洩。
因此，高膽紅素血癥，不外乎以下幾個原因：
- 生成過多（紅細胞破壞過多，比如溶血）；
- 結合或代謝障礙（肝炎時肝細胞損傷，或自身免疫性肝病時膽管細胞損傷等）；
- 膽汁排洩通路不暢（如腫瘤、異物堵塞），等等。
高間接膽紅素血癥
間接膽紅素，縮寫是IBIL，又叫非結合膽紅素，是沒有與葡萄糖醛酸結合的那些膽紅素。
高間接膽紅素血癥最常見於生成增加、肝攝取減少或結合減少時。
高直接膽紅素血癥
直接膽紅素，簡寫為DBIL，又叫結合膽紅素。
高直接膽紅素血癥常見於肝損傷、膽汁從肝臟排洩障礙所致的肝內膽汁淤積和肝外膽管堵塞引起的肝外膽汁淤積。
兩種膽紅素都高
如果直接和間接膽紅素都高，可能見於兩種以上的情況同時存在，比較複雜，如肝細胞損傷時，既有膽紅素結合減少又有膽汁排洩障礙。
單純膽紅素升高的病因
一、單純間接膽紅素升高
高間接膽紅素血癥的特點是，膽紅素升高是以間接膽紅素升高為主的，表現為總膽紅素和間接膽紅素的升高，直接膽紅素正常。
這種情況，有四大類主要原因：溶血性疾病、紅細胞生成異常、藥物因素和遺傳因素。
- 溶血性疾病
溶血性疾病導致的膽紅素升高，說得通俗一點，就是由於某種疾病過多的破壞了人體的紅細胞，導致間接膽紅素產生增多。
這些疾病中，有和遺傳有關的疾病，如：球形紅細胞增多症、橢圓形紅細胞增多症、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（即G6PD缺乏，又叫蠶豆病）和丙酮酸激酶缺乏、鐮狀細胞性貧血。
也有後天的因素，也就是獲得性的溶血性疾病，包括毛細血管性溶血性貧血、陣發性睡眠性血紅蛋白尿、棘狀紅細胞貧血、免疫性貧血、大血腫吸收和無效的紅細胞生成，等等。
還有一些因素，是由於感染一些特殊的病原體導致的，比如寄生蟲感染。眾所周知的瘧疾，就會導致間接膽紅素升高，巴貝西蟲病也會。
- 紅細胞生成異常
紅細胞生成異常的疾病當中，有維生素B12、葉酸缺乏導致的貧血和球蛋白生成障礙性貧血，嚴重的缺鐵性貧血也會導致間接膽紅素升高。
- 藥物性
常用的抗結核藥利福平、羥苯磺胺（丙磺舒）、氯黴素、呋喃妥因、炔雌醇（雌激素，可作為避孕藥的成分）和利巴韋林（抗病毒藥，既往常被新增到感冒中成藥中）等等，這些是比較常見的能引起間接膽紅素升高的藥物。
- 遺傳性
某些遺傳因素導致的間接膽紅素升高，是因為在間接膽紅素轉化為直接膽紅素的生理過程中，起非常重要的酶（如前面提到的葡萄糖醛酸轉移酶）缺乏或者活力不夠，導致生成的間接膽紅素無法代謝，是單純間接膽紅素升高最常見原因之一，這種病叫吉爾伯特綜合症，醫生習慣將其稱為“體質性黃疸”。
Grigler-Najjar綜合徵，是一種發病率百萬分之一的罕見病，也是因為酶的缺乏，導致肝細胞不能將間接間接膽紅素轉化為直接膽紅素。這個病有輕的和重的兩種型別，重的是1型，通常患兒活不過15個月；輕的是2型，度過新生兒期後，可健康成長，不影響生長髮育和智力，膽紅素可高達85~340μmol/L，但轉氨酶正常，也無溶血和神經系統症狀，服用苯巴比妥等酶誘導劑可降膽紅素，但停藥後易復發。
- 其他原因
禁食的狀態下，如禁食時間過長或經常飢餓時，心力衰竭時，甲狀腺功能亢進時，也偶爾會出現間接膽紅素升高。
二、單純直接膽紅素升高
直接膽紅素升高，更常見於肝細胞功能障礙，比如：藥物性肝損傷、病毒性肝炎、酒精性肝病、血色病、原發性膽汁性膽管炎、原發性硬化性膽管炎、脂肪性肝炎、肝豆狀核變性等。
以上這些病，常伴有谷丙轉氨酶、穀草轉氨酶、谷氨醯轉肽酶和鹼性磷酸酶的升高。
我們今天的話題，是單純的直接膽紅素升高，主要和遺傳因素有關，如Dubin-Johnson綜合徵、Rotor綜合徵等。
- Dubin-Johnson 綜合徵
這是一種常染色體隱性遺傳病，以黃疸為特徵，總膽紅素水平通常在25.7~102.6μmol/L之間，超過一半的患者以直接膽紅素升高為主。
本病活檢，可發現肝實質細胞中有深色色素的蓄積，導致肝臟看起來發黑。
臨床上，可透過測定尿中的糞卟啉（血紅素合成的副產物）含量來幫助診斷。
不過，這是一種良性的疾病，在併發其他疾病、妊娠和口服避孕藥時黃疸會加重。但總體上不影響健康和壽命，無需特殊治療。
- Rotor綜合徵
這也是一種良性疾病，以非溶血性黃疸為特徵的家族性膽紅素代謝病。
超過一半的患者，表現為血清中以直接膽紅素為主的持續升高，部分患者間接膽紅素也升高。
患者通常無症狀，黃疸多在體檢時偶然發現。患者有膽紅素尿，與 Dubin-Johnson 綜合徵不一樣的地方是，肝臟組織學上正常。
本病的預期壽命正常，無需特殊治療。
小結
總膽紅素升高，如果超過34.2μmol/L，稱為黃疸。
- 出現黃疸，首先要看是不是伴隨肝酶（轉氨酶等）升高。
- 其次，要看是直接膽紅素還是間接膽紅素升高為主。
- 接下來，根據患者的病史、臨床表現、血液檢查、影像學檢查和肝穿病理等來綜合判斷病因。
- 不要盲目服藥降膽紅素，不但浪費錢，還可能無用，甚至起反作用。
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