為進一步提升中華醫學會系列雜誌發表指南的質量，世界衛生組織指南實施與知識轉化合作中心與中華醫學會雜誌社聯合建立了中華醫學會雜誌社指南與標準研究中心，邀請了國內外臨床專家和方法學家對2020年中華醫學會系列雜誌發表的指南進行方法學質量和報告質量評價，形成了《2020中華醫學會系列雜誌發表指南評價報告》，發表在《中華醫學雜誌》2021年第24期中[1]，提出對未來指南質量研究工作的建議，以期為指南制訂者、使用者和管理者提供決策依據。
文中運用IOM指南評價標準和中國臨床實踐指南評價體系（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation in China，AGREE‐China）對納入指南的方法學質量進行評價；運用衛生保健實踐指南的報告條目（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT）對納入指南的報告質量進行評價，最後提供了綜合得分排名前50（TOP 50）的指南清單和具體評價結果（詳見下表）。
得分排名39：《宮腔鏡手術子宮頸預處理臨床實踐指南》
發表於《中華婦產科雜誌》2020年12期
作者：中華醫學會婦產科學分會婦科內鏡學組
通訊作者：段華（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）
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選自：中華婦產科雜誌2020年12月第55卷第12期
作者：中華醫學會婦產科學分會婦科內鏡學組
通訊作者
段華，首都醫科大學附屬北京婦產醫院婦科微創中心100006
Email：[email protected]
摘要
宮腔鏡以其經自然腔道施術、在診斷及治療子宮腔疾病的同時能夠保留子宮、保留生育功能，成為子宮腔疾病的首選診療方法。由於非妊娠期子宮頸具有堅韌、難以擴張的特殊組織學特點，良好的子宮頸預處理已經成為實施宮腔鏡手術減少子宮頸裂傷、空氣栓塞及子宮穿孔等併發症的重要步驟和安全保障。目前，雖然國內外對宮腔鏡手術子宮頸預處理不乏臨床研究報道，但缺乏客觀統一的評判標準，且研究觀點分散。中華醫學會婦產科學分會婦科內鏡學組專家結合國內外子宮頸預處理的最新循證醫學證據和我國的宮腔鏡手術臨床實踐制定本指南，旨在指導宮腔鏡手術子宮頸預處理的臨床操作規範，減少手術併發症，提高手術安全性。
宮腔鏡以其經自然腔道施術、創傷小、恢復快、住院時間短等優勢在臨床應用日益普及，宮腔鏡手術已經與開腹手術、陰式手術、腹腔鏡手術一併成為婦科手術的“四大”基本技能［1］。近年來，經宮腔鏡實施的各類手術已經成為診斷及治療子宮腔疾病的首選方法［2］。由於非妊娠狀態子宮頸管狹窄堅韌、難以擴張，對於未生育、有子宮頸手術史及絕經期患者，存在子宮頸擴張困難、置鏡失敗、子宮頸裂傷甚至子宮穿孔或空氣栓塞等嚴重併發症的可能［3］。因此，實施子宮頸預處理對於減少宮腔鏡手術併發症、保障手術安全至關重要［4］。
目前，國內外對子宮腔手術前子宮頸預處理的意見分散，缺乏客觀統一的觀點。本指南參考2020年美國婦產科醫師協會（ACOG）和美國婦科腹腔鏡醫師協會（AAGL）實踐指南委員會關於子宮頸預處理的相關建議［2］，結合國內外最新子宮頸預處理的循證醫學證據和我國的臨床實踐而制定，旨在指導宮腔鏡手術子宮頸預處理的臨床操作規範，提高手術安全性。隨著臨床實踐方法和循證醫學證據的完善，指南也將不斷修訂更新。
本指南按照加拿大預防保健服務專責小組（Canadian Task Force on Preventive Health Care）［5］與美國預防保健工作組（US Preventive Services Task Force）［6］制定的循證醫學等級進行分類。證據等級：Ⅰ級：證據至少來自1個高質量的隨機對照研究或薈萃分析；Ⅱa級：證據至少來自1個設計嚴謹的非隨機對照研究；Ⅱb級：證據至少來自1個設計良好的佇列研究（前瞻性或回顧性）或病例對照研究，並且是1個以上研究中心的資料；Ⅱc級：證據至少來自1個設計良好的非試驗性描述研究，如相關性分析研究、比較性分析研究或病例報告；Ⅲ級：基於專家委員會的報告或權威專家的經驗。推薦等級：A 級：有良好和一致的科學證據支援；B 級：有限的或不一致的證據支援；C級：主要根據專家共識。
一、宮腔鏡手術子宮頸預處理的必要性及評價指標
子宮頸預處理是指透過藥物或機械方法對非妊娠狀態的子宮頸進行干預，使其組織結構發生改變、鬆弛軟化、易於擴張［7］，達到使手術器械無阻力進出子宮腔和減少手術併發症的目的［8‑9］。
子宮頸是實施宮腔鏡手術和其他子宮腔手術操作的必經之道。子宮頸的組織結構中85%~90%是纖維結締組織，平滑肌纖維僅佔10%~15%［10］。子宮頸結締組織中豐富而質地堅韌的膠原纖維在維持非妊娠期子宮頸管呈閉合狀態的同時，一方面形成防禦外界微生物入侵的“門戶”，另一方面也給各類子宮腔手術帶來困難。目前，臨床應用的手術宮腔鏡外鞘的直徑多為8~10 mm，在子宮頸未鬆弛軟化的情況下很難進入子宮腔，強行擴張可致心腦綜合徵、子宮頸裂傷、子宮穿孔等併發症［11‑12］。宮腔鏡手術高達50%的併發症如子宮頸裂傷、子宮穿孔、大出血甚至假道形成與子宮頸未能充分擴張相關［7，13］。因此，宮腔鏡手術時實施子宮頸預處理對於規範手術操作和提高手術安全性至關重要［2］。
評價子宮頸預處理效果的公認指標包括子宮頸管鬆弛度（即無阻力狀態下能夠透過Hegar擴宮棒的直徑或號碼）、補充擴宮率（即需要再次擴張子宮頸的比例）、擴宮時間、不良反應以及子宮腔操作時患者對疼痛的感覺［視覺模擬評分法（VAS）評分］和滿意度等［2，7‑9］。
二、子宮頸預處理方案與選擇
子宮頸預處理方法分為藥物預處理和機械預處理。
（一）藥物預處理
臨床常用的子宮頸預處理藥物包括前列腺素（prostaglandins，PG）衍生物、非罌粟鹼類平滑肌解痙藥、性激素。
1. PG衍生物
PG衍生物主要有PGE和PGF兩類，可使結締組織膠原纖維降解，釋放膠原蛋白酶及彈力蛋白酶，使子宮頸組織軟化、易於擴張；近年來其在產科領域是促子宮頸成熟應用較多的藥物［14‑17］，在婦科子宮腔手術子宮頸預處理中也得到了廣泛使用。主要藥物如下。
（1）卡前列甲酯：是PGF2α衍生物。
①適應證：診斷性宮腔鏡、治療性宮腔鏡以及各類子宮腔手術，包括內膜組織活檢、宮內節育器取出、病灶切除等術前的子宮頸預處理，尤其是對於不孕症、無陰道分娩史及絕經期患者［18‑19］（Ⅰ級證據，推薦等級A級）。
②用藥方法：推薦用藥途徑為陰道後穹隆用藥。直腸用藥是基於黏膜吸收的藥理作用，用於陰道流血或其他不適合陰道用藥的患者［17］。（A）門診診斷性宮腔鏡：施術前1~2 h陰道後穹隆用藥，劑量為1 mg。（B）子宮極度前傾或後屈、絕經期子宮萎縮明顯或估計宮腔鏡置入困難者：可酌情提早（施術前10 h）陰道後穹隆用藥，劑量為1 mg。（C）宮腔鏡手術：施術前晚陰道後穹隆用藥，劑量為1 mg；根據宮腔內病變及對子宮頸鬆弛度的要求，也可於施術前30 min重複用藥。
③注意事項：卡前列甲酯血漿半衰期約為30 min，作用迅速，不良反應（噁心、嘔吐、腹瀉等）症狀輕微，通常無需特殊處理［20］。與其相比，米索前列醇的血漿半衰期為1.5 h，達到血藥濃度峰值所需時間較長，至少需要提前3 h用藥才能達到理想的子宮頸軟化擴張效果，並且腹痛、噁心、腹瀉及陰道流血等藥物不良反應在用藥後4~6 h持續存在［15，21］。除此以外，卡前列甲酯能使子宮平滑肌細胞興奮性增強，促進子宮收縮，減少術中出血量。
（2）米索前列醇：是PGE1衍生物。
①適應證：各類子宮腔手術，包括子宮內膜組織活檢、宮內節育器取出、宮腔鏡診斷及病灶切除等手術前的子宮頸軟化，尤其是不孕症、無陰道分娩史及絕經期患者［22‑24］（Ⅰ級證據，推薦等級A級）。
②用藥方法：米索前列醇用藥途徑可以口服、舌下含服或陰道後穹隆用藥。宮腔鏡手術前米索前列醇的給藥途徑、劑量尚無統一標準［22‑23，25‑26］。推薦實施子宮腔手術前至少4 h 米索前列醇200~400 μg陰道後穹隆置藥進行子宮頸預處理。
③注意事項：米索前列醇隨劑量增加不良反應增加，臨床上米索前列醇200 μg與400 μg子宮頸軟化效果相當，但是藥物相關不良反應如噁心、嘔吐、腹瀉等的發生率在400 μg 者中高於200 μg者［26‑28］。
（3）地諾前列酮：主要成分為PGE2。目前臨床應用的製劑為可控釋地諾前列酮栓。
①適應證：國內主要用於足月分娩促子宮頸成熟或妊娠中期引產［29‑30］；臨床研究顯示對無陰道分娩史或絕經期患者也具有子宮頸軟化效果［31‑32］（Ⅰ級證據，推薦等級A級）。
②用藥方法：推薦陰道後穹隆用藥，劑量為10 mg。
③注意事項：鑑於目前地諾前列酮栓在非妊娠期子宮頸軟化中的應用報道較少，有待進一步觀察研究。
總之，PG衍生物的不良反應以胃腸道症狀最為常見，其程度與用藥劑量相關，主要表現為腹瀉、腹痛等；其他反應如噁心、嘔吐、一過性發熱等［25，27‑28］，多數情況不影響治療，偶有症狀嚴重需停藥對症處理。
PG衍生物的禁忌證主要包括青光眼、哮喘、過敏性結腸炎、過敏體質和對PG類藥物過敏者；除此以外，心、肝、腎或腎上腺皮質功能不全者也應禁忌使用。
2 . 非罌粟鹼類平滑肌解痙藥
非罌粟鹼類平滑肌解痙藥以間苯三酚注射液為代表，是1 種親肌性、非阿托品平滑肌解痙藥，選擇性直接作用於泌尿生殖道及胃腸道平滑肌，可使子宮頸組織軟化鬆弛，同時抑制痙攣的子宮平滑肌收縮［33］。
（1）適應證：各類子宮腔手術及宮腔鏡手術的子宮頸預處理，其突出特點是作用起效快，可在術中給藥，或作為其他子宮頸預處理方法效果不佳時的補充用藥，特別是對絕經期、不孕症等子宮頸堅韌的患者［34‑35］（Ⅰ級證據，推薦等級A級）。
（2）用藥方法：間苯三酚注射液可以靜脈或肌肉給藥，常用靜脈滴注，劑量為40~80 mg；對於子宮頸組織極度堅韌的患者也可子宮頸多點注射［34，36］。
（3）注意事項：間苯三酚注射液靜脈滴注3~10 min起效，15 min後血藥濃度最高。對於存在PG類藥物禁忌證的患者，具有良好的子宮頸軟化效果。
與其他平滑肌解痙藥相比，間苯三酚在解除平滑肌痙攣的同時，不會產生一系列抗膽鹼樣不良反應，不會引起低血壓、心率加快、心律失常等心血管系統症狀，胃腸不適和頭暈等不良反應的發生率低，耐受性好。
3. 性激素製劑
臨床常用於子宮頸預處理的性激素製劑主要是雌激素，可增加萎縮陰道、子宮及子宮頸的結締組織彈性，促進組織增生，有助於子宮頸軟化鬆弛。
（1）適應證：主要用於絕經時間長、子宮及子宮頸萎縮嚴重患者的子宮頸預處理，包括宮內節育器取出［37］和宮腔鏡手術時的子宮頸軟化［24，38］。
（2）用藥方法：推薦陰道區域性用藥，連續2周；也可小劑量、短時間（1~2周內）口服用藥，例如戊酸雌二醇0.5~1 mg、每天1次，或替勃龍1.25 mg、每天1次或2.5 mg、隔天1次。
（3）注意事項：對於絕經期生殖器官萎縮嚴重的患者，在排除雌激素使用禁忌後，小劑量、短時間口服雌激素可以改善長期缺乏雌激素的陰道環境和子宮頸堅韌狀態；從理論上講，陰道區域性用藥較口服用藥更安全，對於子宮頸軟化效果更好。
採用雌激素製劑進行子宮頸預處理，以下情況應謹慎或參照說明書使用：原因不明的異常子宮出血，確診或擬診雌激素依賴性腫瘤，血液高凝狀態，活動性深靜脈血栓、肺栓塞或有此類病史，活動性或新近發生的（如最近6個月內）動脈血栓栓塞疾病（如卒中、心肌梗死），肝腎功能不全等［39］。
（二）機械預處理
機械預處理是透過物理方法促使子宮頸軟化，實現對子宮頸順利擴張並保障手術實施的目的。由於機械預處理需要經陰道進行，對於無性生活史、嚴重子宮頸萎縮的絕經期患者不建議使用。臨床常用的機械預處理方法如下。
1. 親水性子宮頸擴張棒：包括天然海藻棒和人造聚乙烯乙醇整合海綿棒等，其依靠吸收子宮頸分泌物中的水分使自身膨脹，刺激改變子宮頸管的理化效能，使子宮頸軟化，屬於一次性子宮頸擴張用品。
（1）適應證：主要適用於有性生活史、子宮頸萎縮不嚴重的絕經期患者。一般天然海藻棒的直徑較人造聚乙烯乙醇整合海綿棒小2~3 mm，絕經期女性酌情選擇使用。
（2）應用方法：囑患者排空膀胱，常規消毒外陰、陰道，用子宮頸鉗固定子宮，順宮腔方向置入一次性親水性子宮頸擴張棒，放入深度應超過子宮頸內口，再陰道填塞無菌紗布防止擴張棒脫落。放置時間根據擴張棒種類及使用要求不同，建議按說明書要求操作。施術前取出擴張棒並核對其完整性。
（3）注意事項：親水性子宮頸擴張棒行子宮頸預處理後，無阻力透過擴宮棒的直徑或號碼優於米索前列醇，陰道流血等不良反應少見［40‑41］（Ⅰ級證據）。對於陰道分泌物極少的患者，可用無菌紗布蘸取生理鹽水填塞陰道頂部使親水性擴張棒吸收水分發揮作用。親水性子宮頸擴張棒放置時間越長，子宮頸軟化效果越好。
對於使用親水性子宮頸擴張棒子宮頸軟化效果不佳的患者，術中需聯合其他快速起效的子宮頸軟化措施，如非罌粟鹼類平滑肌解痙藥間苯三酚，酌情靜脈滴注或子宮頸區域性注射。
2. 簡易子宮頸擴張棒：臨床最常用的為一次性導尿管，其自身不會變化，而是透過機械性擠壓實現子宮頸軟化效果［42］。
（1）適應證：與親水性子宮頸擴張棒相似，主要適用於有性生活史、子宮頸萎縮不嚴重的絕經期患者。
（2）應用方法：通常將一次性導尿管（14~16 Fr）截成6~10 cm長，無菌消毒，於宮腔鏡手術前晚置入子宮頸管內口，陰道填塞紗布防止脫落；次日術前取出並核對其完整性。
（3）注意事項：簡易子宮頸擴張棒雖然避免了親水性子宮頸擴張棒易斷裂的弊端，且材料來源廣，費用低廉（不需額外費用），基層醫院多用，但是，使用簡易子宮頸擴張棒失敗率高，存在放置不到位或易脫落，致子宮頸軟化效果差，需聯合其他子宮頸軟化措施的機率增加。
三、子宮頸預處理的臨床常見問題與應對
1. 藥物預處理後陰道流血，能否繼續實施宮腔鏡手術？
藥物預處理後陰道流血是由於藥物在軟化子宮頸的同時，引起子宮平滑肌興奮收縮，使局灶或部分子宮內膜剝脫所致。
多數情況下陰道流血量少於月經量，無需特殊處理；偶有陰道流血量多於月經量（如黏膜下子宮肌瘤患者），酌情肌內注射止血藥物或縮宮素對症處理，不影響實施宮腔鏡手術。
2. 藥物預處理所致不良反應如何處理？
藥物所致不良反應主要是胃腸道刺激症狀，偶有藥物過敏反應。症狀的嚴重程度與給藥途徑和用藥劑量相關；陰道用藥較口服用藥不良反應輕，隨用藥劑量的增加不良反應程度加重。
多數情況症狀輕微，為一過性反應，無需特殊處理；偶有症狀嚴重者應與急腹症進行鑑別。
（1）PG衍生物引起的嚴重腹瀉、腹痛等，選擇解痙類藥物對症處理；
（2）米索前列醇可有一過性發熱，罕見發生過敏反應引起嚴重過敏性休克［43］，對有過敏史的患者應警惕。
3. 子宮頸機械預處理時“心腦綜合徵”的應對？
子宮頸機械預處理時，偶有發生心腦綜合徵，一旦出現相應臨床症狀，應取出子宮頸擴張棒，予以吸氧，多數能自行緩解；症狀嚴重者酌情肌內注射或靜脈注射阿托品0.5 mg。經上述處理無效，應及時多學科會診處理。
4. 子宮頸畸形患者如何選擇子宮頸預處理方法？
2013 年，歐洲人類生殖與胚胎學會（ESHRE）和歐洲婦科內鏡學會（ESGE）制定的子宮發育異常分類中，子宮頸畸形包括C1~C4四類［44‑45］，分別為子宮頸縱隔、雙子宮頸、單側子宮頸發育不良、子宮頸發育不全。（1）子宮頸縱隔、單側子宮頸發育不良患者，推薦卡前列甲酯、米索前列醇等藥物進行子宮頸預處理，術中聯合使用間苯三酚注射液；（2）雙子宮頸者，建議機械預處理+藥物預處理同時進行；（3）子宮頸發育不全較為罕見，子宮頸未發育、子宮頸完全閉鎖、條索狀子宮頸、子宮頸殘跡者，均無法實施宮腔鏡手術。
5. 影響子宮腔形態的子宮肌瘤患者的子宮頸預處理方法？
影響子宮腔形態的子宮肌瘤包括黏膜下肌瘤0~Ⅱ型和壁間內凸肌瘤，對於肌瘤體積較大的患者，宮腔鏡手術中發生子宮頸裂傷的風險增加，需要更充分的子宮頸擴張。推薦子宮頸預處理方法的聯合使用，如PG衍生物聯合間苯三酚注射液，或機械預處理聯合間苯三酚注射液等。
顧問
郎景和（中國醫學科學院北京協和醫院）
夏恩蘭（首都醫科大學附屬復興醫院）
執筆專家
段華（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）
夏恩蘭（首都醫科大學附屬復興醫院）
學術秘書
甘露（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）
陳芳（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）
專家組成員
郎景和（中國醫學科學院北京協和醫院）
夏恩蘭（首都醫科大學附屬復興醫院）
段華（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）
郭銀樹（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）
王素敏（南京市婦幼保健院）
白文佩（首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院）
金力（中國醫學科學院北京協和醫院）
隋龍（復旦大學附屬婦產科醫院）
張松英（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院）
張健（上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院）
榮風年（山東第一醫科大學第一附屬醫院）
石彬（河北醫科大學第二醫院）
徐大寶（中南大學湘雅三醫院）
高婷（中國科學技術大學附屬第一醫院）
盧美松（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院）
孟躍進（鄭州大學第二附屬醫院）
薛翔（西安交通大學第二附屬醫院）
孫靜（上海市第一婦嬰保健院）
金平（深圳市婦幼保健院）
馮雲（雲南省第一人民醫院）
牛菊敏（瀋陽市婦嬰醫院）
林鳳（溫州醫科大學附屬第一醫院）
馬德美（山東大學第二醫院）
付鳳仙（航天中心醫院）
甘露（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）
陳芳（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）
施如霞（南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院）
呂雯（浙江省立同德醫院）
羅喜平（廣東省婦幼保健院）
楊清（中國醫科大學附屬盛京醫院）
來源：婦產科空間
北京婦產醫院
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