任繼學 國醫大師
根據伏邪的致病特點及發展變化規律，本文總結任繼學從伏邪論治出血性中風的學術觀點、用藥特點。內傷伏邪之伏熱（火）、伏痰、伏瘀在出血性中風的發生、發展過程中，均佔有重要地位，痰、熱、瘀三種伏藏邪氣隱匿於腦髓，遇其他誘因導致出血性中風的發生或反覆發作。任繼學認為在出血性中風的治療上，不僅重視給伏熱（火）、伏痰以出路，而且重視伏瘀的祛除，針對祛除腦髓伏瘀的方藥，提出以破血化瘀、瀉熱醒神、化痰開竅為法，以三化湯或抵當湯為基礎方加減治療。
腦出血屬中醫學出血性中風範疇，該病容易復發的臨床特點與伏邪致病的特點相似。任繼學認為，伏熱（火）、伏痰、伏瘀在出血性中風的發病中佔有重要地位，現將任繼學從伏邪論治出血性中風的經驗介紹如下。
伏邪學說的淵源
“伏”者，匿藏之意，伏邪即為匿藏之邪。關於伏邪的記載最早見於《素問·生氣通天論》。《素問·生氣通天論》曰：“冬傷於寒，春必病溫。”即是對邪氣潛伏而後發病的論述。雖然其中未明確提及“伏邪”之名，但其所論述的內容是伏邪表現，為後世伏邪學說的形成與發展奠定了理論基礎。《五十二病方》認為，嬰兒索痙源於生產之時，為外在環境的溼氣所中而導致。《五十二病方》曰：“索痙者，如產時居溼地久……筋攣難以信（伸）。”這是首次對伏邪致病的過程及證候的描述。明代吳有性《瘟疫論》雲：“凡邪所客，有行邪，有伏邪……”此為伏邪名稱的首次提出。
關於伏邪所藏匿的部位，各家說法不一，有潛伏肌骨、足少陰腎、膜原、少陰血分之別。關於伏邪致病特點，楊霖等總結為六大特性：即虛處受邪，伏邪傷正；伏邪日久化熱；易致痰濁、血瘀；挾溼化飲；其性善行、易於流散；傷陽耗陰、噬氣血，致體枯極。關於伏邪疾病的治療，冮順奎等指出應“專藥嚮導，直搗募原”。
出血性中風的病機
出血性中風的發病與伏邪是密不可分的，特別是伏熱（火）、伏痰、伏瘀在整個發病過程中佔據著主導地位。任老師指出，出血性中風的病因有二，一是情志失調，氣血逆亂於腦則瘀熱叢生；二是飲食不節，過食膏粱肥膩之品，致使腠理致密，氣之出入失去平衡，陽氣內鬱化熱化火，血得熱而壅滯為瘀；飲酒後，酒入肝膽，其熱凝聚於肝膽，不能徹底外達而致瘀熱。任繼學認為，復發的根本原因是由於首次患病後，雖經治療，但是邪氣未完全清除而伏匿，滯於腦髓，隨後因誘因而再次發病。其中所伏之邪多為伏熱（或伏火）、伏痰、伏瘀，三者留滯於腦髓，致使腦髓脈絡鬱阻，積久絡破血溢，同時因其喪失生散細微動覺之氣的功能，氣血失和，其他臟腑功能平而未復，氣血通而未全，陰陽未至既濟。總之，出血性中風之所以再次復中，乃因伏邪久積或未能徹底清除，待時而發，伺機而作。
任繼學認為出血性中風無論是發病還是復中，伏熱（火）、伏痰、伏瘀在其中均佔有重要地位。出血性中風雖然表現的是血溢於腦脈之外，但究其根本原因則是由於熱（火）、痰、瘀潛伏於腦髓，稽留不去，從而導致了出血性中風的發生及復發，同時也作為病理產物影響著病情輕重及疾病預後。基於以上認識，對於出血性中風的治療，祛除以上三種伏邪勢在必行。任繼學提出，病在急性期，治則以通為主，應用破血化瘀、瀉熱醒神、化痰開竅法治療即是祛除藏匿伏邪的具體體現。
祛除伏邪治療出血性中風
任繼學認為，出血性中風伏邪潛伏部位在腦髓。為何伏邪容易隱匿於腦髓而致出血性中風呢？這是因為五臟精華之血，六腑清陽之氣，皆上奉於腦，溫養諸竅。腦為諸陽之會，五臟六腑之邪氣也易隨其經絡氣血而上至於腦，腦髓中血絡屈曲，邪氣因此而潛藏，表現為氣機鬱滯而化熱化火，水行鬱滯而為痰（飲），血行滯澀而為瘀。由於腦髓外有顱骨所護，內在之伏邪很難透過骨性屏障從肌膚（汗出）而解，邪伏部位不在於肺胃，故亦不能透過口鼻而出，從而導致熱（火）、痰、瘀久伏腦髓脈絡，待時絡破血溢而病作。
邪之出路不外以下五個方面：或從汗（面板）而解，或從大便而排，或從小便而洩，或從口鼻而出，女性多一條從月事而下的途徑。任繼學認為，出血性中風急性期應以通為用，發病3～7天內，伏邪較盛，只有猛峻之藥方能急祛之。對於發病3天內的患者，以劉完素《素問病機氣宜保命集》三化湯（大黃10g，枳實15g，厚朴15g，羌活10g）加生蒲黃15g，桃仁10g，煨皂角5g，水煎口服，取大便利，目的是導熱（火）、痰、瘀邪由大腸便而出，見利停用後以抵當湯接續治療15天，繼續用補陽還五湯減黃芪加生蒲黃等化瘀之品，服用2周。對於煩躁不安、神昏等，同樣注重化瘀、瀉熱、化痰以祛邪的思路。現代實驗研究亦證實，抵當湯及其成分對腦出血大鼠腦組織有保護作用。
大黃
典型病例
患者，男，56歲，2005年9月16日診：訴突發劇烈頭痛，右側肢體活動不利18h。患者發病前與人爭吵後出現上述症狀，頭部CT示：右側基底節區出血，出血量約30ml，神志模糊，頭痛，右側肢體活動不利，言語不能，躁動不安，鼻飼飲食，小便失禁，色黃，大便秘結。既往高血壓病史3年，菸酒史20年，血壓220/150mmHg。神經系統陽性體徵：意識模糊，對答不能，右側肢體肌力1級、肌張力減低，右側腱反射減弱。舌質暗紅、有瘀斑、苔黃厚膩，脈弦滑。
診斷：（血瘀痰熱腑實型）出血性中風，中臟腑。
治則：破血化瘀，瀉熱醒神，通腹瀉濁。
方藥：三化湯加減。藥用大黃10g，枳實15g，厚朴15g，羌活10g，生蒲黃15g，桃仁10g，煨皂角5g。1劑，每2小時1劑，水煎鼻飼。3.5小時後，患者大便1次。
更換處方：燙水蛭5g，虻蟲5g，桃仁10g，大黃3g。2劑，水煎每6小時鼻飼1次。醒腦靜注射液20ml，加入0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注，每日1次。
9月18日二診：神志漸清，頭痛明顯減輕，右側肢體活動不利，可進行言語交流，躁動明顯減輕，鼻飼飲食，眠可，小便色黃，大便偏幹，每日1行。餘查體同前。舌體瘀斑，苔黃厚而幹，脈弦滑有力。方藥：燙水蛭5g，虻蟲5g，桃仁10g，酒大黃3g，玳瑁3g，豨薟草20g，酒川芎10g，膽南星3g，炒萊菔子20g，瓜蔞30g，黃芩15g。5劑，水煎服，每日3次。繼續配合醒腦靜注射液靜脈滴注。
按：火熱之邪傷人最速，氣鬱化熱（火），氣血逆亂，邪氣積聚導致煉津為痰，或氣機不順而為風，夾痰上犯，或阻滯氣機，血行不暢而為瘀。《素問·至真要大論》曰：“怒則氣上。”本案患者大怒之後，導致氣血上攻，肝火暴亢，夾痰上蒙清竅，故神志模糊、頭痛、躁動不安；氣血逆亂，血瘀凝滯腦脈，故肢體活動不利，言語不能。膀胱失於元神固攝，故小便失禁；小便色黃、大便秘結均為火熱亢盛之象。《素問·五臟別論》曰：“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏。”初診之時，痰、熱、瘀邪犯亂於內，魄門失職，故給予破血化瘀、瀉熱醒神、通腹瀉濁之法，投以三化湯加減。三化湯可輕下熱結、除滿消痞，方中生蒲黃、桃仁主以化瘀，兼以通腑；煨皂角開竅祛痰，散結通便。服藥3.5小時後，腑氣見通，但伏邪難以速去，故每6小時鼻飼1次抵當湯，以破血化瘀、瀉熱醒神。
至二診則魄門開闔趨於正常，腑氣以通，但仍見小便色黃、大便偏幹、舌體瘀斑、苔黃厚而乾等痰熱瘀邪膠著之象，故以抵當湯破血化瘀、瀉熱醒神，玳瑁鹹寒，助抵當湯清熱平肝；川芎理氣活血，酒制則助其上行頭面；膽南星、瓜蔞、炒萊菔子合用，起理氣清熱、息風化痰之效；黃芩苦寒，清胃腸溼熱，以助清熱化痰之力；豨薟草苦寒，清利溼熱，通經活絡。諸藥合用，使氣機調達，瘀血得祛，熱邪得散，痰濁無源而收效。■
【內容整理自：《中國中醫藥報》2021年9月20日第五版，作者：長春中醫藥大學附屬醫院 蘭天野、李巧瑩、張冬梅、黃清霞、盧靖、王健】
