□山東大學齊魯醫院神經內科 李怡 劉藝鳴
人終老時一定會回到如出生時的“懵懂無知”嗎？答案是否定的。痴呆可以不成為人生中的最後一幕。今年世界阿爾茨海默病月的主題是“Know Dementia, Know Alzheimer's（知彼知己，早診早智）”。那麼，如何預防痴呆，守住愛的記憶？就是我們今天要談的話題。
早在1948年，世界衛生組織（WHO）將健康定義為“軀體、心智和社會適應都完好的一種狀態，而不僅僅是沒有疾病或虛弱”。隨著中國社會的富裕，人們對健康的關注點從軀體轉換為對軀體與心智的共同關心。因此，實現健康腦老化，有尊嚴地老去，正成為每一位追求高品質生活人士的迫切願望。此外，痴呆帶給家庭、社會的經濟負擔沉重。專家預測30年後，全球公衛和社會照護系統在阿爾茨海默氏病（AD）和其它型別痴呆的年支出約8000億美金。因此，應對並減少痴呆，在許多國家已上升至國家戰略的高度。
痴呆（ Dementia）是各種原因導致的記憶和其它認知功能下降的一類疾病, Alzheimer's Disease（阿爾茨海默病）特指神發生於老年和老年前期、以進行性認知功能障礙和行為損害為特徵的中樞神經系統退行性病。2017年，WHO全球行動計劃中呼籲“全球應將痴呆症列為全球優先事項，敦促主要利益相關者制定必要的政策、籌劃資源，以確保優先對痴呆症採取行動（Livingston 等人，2017 年）”【1】。
該報告指出：在一些國家，年齡相關的痴呆患病率已經下降約 20%，這些國家的特徵是：人群的收入更高，受教育程度更高。這些提示痴呆可以預防或延遲發生。此前幾十年的縱向觀察研究中積累的科學證據表明，血管因素對痴呆發生的影響大，如糖尿病，在整個成人期，都是痴呆的致病風險因素，只是中年期糖尿病的致痴呆風險高於老年期糖尿病。但有些血管因素的致痴呆作用則不確定，究竟是痴呆的風險因素，還是保護性因素，取決於年齡。如， 65歲以前的高血壓、肥胖和高脂血症，是痴呆的風險因素；而年齡超過75歲後，血壓低、低體重指數 和血總膽固醇水平低，則與發生痴呆有關。這一現象稱為“反向因果關係（reverse causality）“，這是因為血壓、體重等引數，在痴呆和AD的早期、無症狀階段就開始下降，它們很可能是疾病進展的一個結果。目前針對上述風險因素的藥物治療，諸如80歲以上老年人降壓藥、他汀、激素替代治療（HRT）、非甾體消炎藥（NSAIDs）等，控制的水平到幾何對認知功能的保護最佳，尚不可知【2】。
受教育水平越高，痴呆發生風險越低。除了所接受常規教育之外，工作的複雜程度、閒暇時參與的智力刺啟用動，均有助於減少認知下降的風險。相比之下，孤獨、低頻率的社會接觸和社交活動，均會增加痴呆的風險，這一風險貫穿一生。因此，既使進入老年期，仍鼓勵積極參與社會活動。認知活動與體育活動相類似，活動的型別、頻率、總量如何選擇對於認知保持有益，目前還不清楚。
各種營養與食物對於減低痴呆發病的研究很多。從最初單一營養成份的研究，發展到飲食模式的研究。研究最多的，是地中海飲食（Mediterranean diet），此外，DASH飲食(Dietary Approaches to Stop Hypertension，停止高血壓飲食方法)、健康Nordic飲食等。這些飲食模式，都是富含水果和蔬菜、不飽和脂肪酸、魚和全麥穀物。它們間的主要區別在於特定的水果和/或植物油（通常是大量的）、魚、禽和乳製品（低-中等量）的質和量不同。這些飲食模式對認知有保護作用。
吸菸是痴呆和AD的危險因素。以全球27.4%的菸民為基數的研究中發現，約14%的AD例項可以潛在歸因於該風險因素【3】。長期大量飲酒，可以導致嚴重的Wernicke–Korsakoff 綜合徵，或輕度的記憶力和執行功能下降。此外，酒精成癮與認知損害和痴呆風險增加有關；因此，戒菸和避免大量飲酒，可以降低痴呆風險。
除了以上單一因素對於痴呆發病的影響，幾個風險因素同時存在時又如何影響認知？目前公認的對於散發（非遺傳）AD最強的風險基因是攜帶APOE*ε4。而對於APOE*ε4基因攜帶者，諸如吸菸、飲酒、不運動和喜歡攝入飽和脂肪等風險因素同時存在，會對該攜帶者認知結局帶來災難性後果，反之，規避以上風險因素的健康生活方式，會對APOE*ε4基因攜帶者帶來相比非攜帶者更大的認知獲益。高的受教育水平、對智力活動要求更高的複雜工作，可以對抗APOE*ε4基因型增加的痴呆風險。然而，也有研究顯示，吸菸對於非APOE*ε4基因攜帶者的認知負面影響更大，超重對於APOE*ε4基因攜帶者的認知根本無影響。
由於痴呆和晚發AD，都是多病因的致病機制，因此，針對多種風險因素的多域干預研究已開展，如芬蘭的FINGER研究、 法國的MAPT 與荷蘭的PreDIVA研究。這些研究提示，針對痴呆風險增高的老年人開展多域生活方式干預，不僅可以有認知獲益，還減少其它老年慢性病的發生。今後，我們期待更多的“量身定製”的認知保護性研究結果出爐，如針對AD僅有危險因素者、AD前驅期者和症狀早期者分別如何進行生活方式、營養物質和或藥物干預，以預防或延遲痴呆發病；針對不同的地理環境、經濟和文化背景人群、收入水平不同國家發群等，怎麼進行干預？針對某一特定風險因素在哪一年齡段開始怎樣的干預，都將是未來全球攜手進行的專案研究。
綜上，目前已介定下列九種痴呆的可變患病風險因素，積極避開這些風險，則 35%的痴呆可以被預防【4】。這 9大因素分別隸屬於血管因素、生活方式相關因素和精神社會因素，包括：低教育水平 、中年期的耳聾、肥胖、高血壓；老年期的抑鬱、吸菸、缺乏體力活動、糖尿病和社會隔離。人一生中可以透過生活方式改變，或積極治療風險疾病，去減少或規避以上痴呆風險因素，這樣做可以在痴呆症狀發生前的幾十年就對痴呆發生產生著影響。
最後，給大家介紹一種目前唯一應用中的CAIDE痴呆風險評分，這一評分系統是基於中年期的風險因素，預測 20年內發生痴呆的風險。大家可以自我測評一下，預防痴呆，先從知悉自己的風險開始，從今天做起！
參考文獻：
1．World Health Organisation. Draft global action plan on the public health response to dementia. Report by the Director-General, WHO, 3 April, Geneva (2017).
2．Solomon, A. et al. Advances in the prevention of Alzheimer’s disease and dementia. J. Intern. Med. 275, 229–250 (2014).
3．Norton, S. et al. Potential for primary prevention of Alzheimer’s disease: an analysis of population-based data. Lancet Neurol. 13, 788–794 (2014).
4.Kivipelto M. et al. Lifestyle interventions to prevent cognitive impairment, dementia and Alzheimer disease. Nat Rev Neurol. 14，653-666. (2018).
