國家心血管病中心 中國醫學科學院阜外醫院
陳陽 王墨揚 吳永健
編者按：2021年11月13日，來自塞爾維亞的Marko Banovic教授，在AHA線上會議進行了《外科主動脈瓣置換與保守治療：無症狀嚴重主動脈瓣狹窄患者，即AVATAR試驗》演講，《國際迴圈》特邀國家心血管病中心、中國醫學科學院阜外醫院吳永健教授團隊對此進行詳細解讀。
研究背景
有症狀嚴重主動脈瓣狹窄（AS）患者行外科主動脈瓣置換（SAVR）指南推薦為I級適應證。然而，對於嚴重AS而左心室功能正常的無症狀患者是否應早期行SAVR仍存在爭議。
研究目的
評估嚴重AS且左心室射血分數正常的無症狀患者早期SAVR的安全性和有效性。
研究設計
- AVATAR試驗為一項醫師發起、前瞻性、國際性、多中心（多國）、隨機、對照、事件驅動的臨床試驗。
- 研究人群：嚴重AS診斷標準（瓣口面積≤1cm2伴隨主動脈峰值流速>4 m/s或平均跨瓣壓差≥40mmHg）且左室功能正常（EF>50%），且運動測試陰性患者。
- 主要假設：與遵循指南的保守策略相比，早期SAVR將減少主要複合終點，包括全因死亡、急性心肌梗死、卒中或因心力衰竭而計劃外住院。
- 主要終點：複合終點包括全因死亡、急性心梗、腦卒中或心衰再住院。
- 次要終點：30天死亡率、大出血、血栓栓塞、反覆MACE（主要心血管不良事件）。
圖1.研究流程圖
研究結果
2015年6月至2020年9月，157例患者（平均年齡為67歲，57%為男性）被分配到早期手術組（n=78）或保守治療組（n=79），隨訪於2021年5月完成，中位隨訪時間為32個月。早期手術組中最終有72名患者（92.3%）接受SAVR。隨訪結果顯示，早期手術組隨訪28個月，保守治療組隨訪35個月，共發生39個不良事件。
研究結果顯示隨機選擇保守治療策略患者的主要複合終點發生率顯著較高（保守治療26 個vs早期手術組13個，HR 0.46，95%可信區間0.23~0.90，P=0.02）。
表1.主要終點與次要終點的比較
與早期手術組相比，保守治療組免於心衰或全因死亡病例發生率也顯著降低（HR 0.40，95%可信區間 0.19~0.84，P=0.013）。保守治療比早期SAVR的心衰再住院率高（圖2）。
圖2.心衰再住院發生率生存曲線的比較
保守治療比早期SAVR的死亡率高（圖3）。
圖3.全因死亡率生存曲線的比較
保守治療比早期SAVR的主要心血管不良事件發生率高（圖4）。
圖4.主要心血管不良事件發生率的比較
研究結論
AVATAR研究提示：無症狀嚴重AS患者，與保守治療相比，早期SAVR降低了全因死亡、急性心肌梗死、卒中或因心力衰竭計劃外住院的主要複合終點。無症狀嚴重AS患者，早期接受主動脈瓣置換術可降低手術及心血管病風險。
研究解讀
本研究針對無症狀重度主動脈瓣狹窄是否需儘早積極手術干預而設計。面對的是患者數量巨大的隱匿AS人群，該人群可隨著時間的推移發展為症狀性嚴重主動脈瓣狹窄，且屆時保守治療效果不佳，部分患者可出現心衰及其他合併症，一定程度上增加外科干預風險。
本研究針對嚴格入選無症狀且心功能良好的重度AS患者，透過隨機分配，對患者採取早期SAVR治療或保守治療，兩組患者透過中長期隨訪顯示保守治療組死亡率、心衰發生率以及主要心血管不良事件發生率均高於早期SAVR治療組。
研究結果提示嚴重主動脈瓣狹窄即使沒有症狀，早期治療也可獲益，與既往RECOVERY研究結果近似，或可推進AS治療視窗前移，使得病人獲得更大利益。但該研究整體樣本量偏少，仍需積累循證醫學證據和臨床經驗。而對於目前無症狀患者更易接受的微創經導管主動脈瓣置換（TAVR）與保守治療，以及針對無症狀AS患者TAVR與SAVR的比較則期待後續研究的開展。
專家簡介
吳永健 北京協和醫學院長聘教授、博士研究生導師。中國醫學科學院阜外醫院心血管內科主任醫師，冠心病中心主任、結構性心臟病中心副主任、冠心病二病區病區主任。阜外醫院學術委員會委員。兼任廈門市中醫院心內科主任、北京第一康復醫院心肺康復中心主任。現任中華醫學會心血管病分會委員、動脈粥樣硬化及冠心病學組副組長，中國醫師協會心血管病分會常委、結構性心臟病學組組長。北京醫學會心血管病分會副主任委員兼結構心臟病學組組長。中國康復學會心臟介入與康復分會候任主委、世界中醫藥協會聯合會心臟康復分會主委。歐洲心臟病學會委員（FESC）、美國血管造影與介入學會委員（FSCAI）、美國心臟病學院委員（FACC）。《中華心血管病雜誌》、《中國迴圈雜誌》、《中國介入心臟病雜誌》編委。
王墨揚 中國醫學科學院阜外醫院，副主任醫師，醫學碩士，國家心血管病中心結構性心臟病青年委員會委員，亞太結構性心臟病青年俱樂部會員，中華醫學會北京分會心血管病委員會委員，中華醫學會北京分會心血管病委員會結構學組委員。
陳陽，國家心血管病中心、中國醫學科學院阜外醫院，北京協和醫學院博士，師從阜外醫院吳永健教授，主要研究方向為結構性心臟病的影像學評估及瓣膜病介入治療。跟隨國內經導管主動脈瓣置入術（TAVR）開拓者吳永健教授，開展主動脈瓣狹窄和主動脈瓣反流患者的TAVR治療。迄今為止跟隨吳永健教授團隊已完成200餘例TAVR，在TAVR術前影像學評估、手術技巧及操作，術後管理等方面經驗豐富。參與吳永健教授的國家“十三五”專案的部分課題及多個新型瓣膜的臨床試驗，並多次在國內會議上發言。2021年5月22日，榮獲中國結構周-楚天論壇首屆“伴影隨行”影像讀圖大賽嘉年華的第一名。2021年10月16日，榮獲AP-SHD·中國結構周·VitaFlow菁英賽一等獎。碩士階段跟從阜外醫院蔣雄京教授，從事頑固性高血壓及外周血管介入治療，跟隨蔣雄京教授團隊完成約1500例外周動脈介入手術，具有豐富的外周血管介入經驗。目前已發表第一作者的中英文臨床科研文章10餘篇。
