輕微磕碰就可能出血不止，血友病患兒一直被稱為“玻璃娃娃”。其中重型血友病的發病率不到十萬分之一，而重型患者治療中20%-30%會產生抑制物。這樣的“玻璃娃娃”再合併先天性心臟病，發生機率不足千萬分之一。
來自廣東的小男孩小龍（化名）就是這千萬分之一。幸運的是，在南方醫科大學南方醫院多學科團隊的努力下，小龍成功接受了體外迴圈的“補心”手術。這一手術是全國首例，在全球也沒有查到相關案例。血友病伴高滴度抑制物患者無法做心臟手術的禁忌也就此被打破，相關指南被改寫。
千萬分之一的罕見“玻璃娃娃”
比同齡人大兩倍的心臟
小龍出生於2018年10月，1歲左右被發現患有先天性心臟病。在求醫過程中，醫生又查出小龍患有A型血友病。
南方醫院血液科主任孫競教授介紹，血友病是一組因遺傳性凝血活酶生成障礙引起的出血性疾病，分為A型和B型。其中A型為凝血因子Ⅷ缺乏症，是臨床上罕見的遺傳性出血性疾病。“血友病患者一直被比喻為‘玻璃人’，因為輕微的磕碰都有可能導致流血不止，甚至危及生命的大出血。”孫競教授介紹，對於普通的A型患者，補充合適劑量的Ⅷ因子即能滿足正常凝血所需凝血因子，在精準調控補充適量的Ⅷ因子的前提下，可以完成體外迴圈心臟手術。
南方醫院血液科主任孫競教授
然而，小龍的情況更加嚴重。在使用凝血因子治療後不久，他的血液中就出現了高滴度抑制物，這也意味著體外補充的Ⅷ因子，輸入體內就會被抑制物對抗而失效。
南方醫院兒科副主任馮曉勤教授解釋，所謂抑制物又稱血友病抗體，是血友病患者對凝血因子濃縮劑治療產生免疫反應而發生的一種嚴重醫學問題。為這樣的患者實施心臟手術，術中止血難度陡然增大，術後出血風險極高。目前在國內、外病例報道中都沒能找到先例。
南方醫院兒科副主任馮曉勤教授
小龍的父母心急如焚，孩子的病情已經沒法再等。“我們當時跑了省內有名的心血管病診療中心，但因為手術難度大、出血風險高，得到答覆都是‘手術得儘快做，但風險實在太大，很難下得來手術檯，目前我們中心不具備條件’。”最後，小龍的父母慕名來到南方醫院心血管外科求醫。
“這個孩子的先天性心臟病位置比較特殊，他的室間隔缺損分流量很大，已經形成了重度肺動脈高壓，而且二尖瓣中重度關閉不全，嚴重的病情導致心臟異常增大接近同齡人的2倍，必須儘快進行手術治療，否則將面臨心功能衰竭的風險。”馮曉勤教授介紹。
多學科團隊連夜商討方案
拯救生命勝過一切。
接診到這例特殊的患兒，南方醫院心血管外科主任鄭少憶教授即意識到這不是一臺簡單的“先心病矯治手術”，立即組織了包括血液科、兒科、麻醉科、檢驗科、藥材科等相關科室的全院大會診，並組成了一支血友病心臟手術團隊。
“以前血友病患者做先天性心臟病手術也有成功案例，但那個患者沒有抑制物抵抗。國外雖然也有骨骼相關的手術先例，但心臟病手術卻沒有經驗可以參考。”孫競教授介紹，小龍是重型A型血友病伴高滴度抑制物，傳統的凝血Ⅷ因子替代治療無法使用。使用旁路的VII因子止血，效果大概在85%-90%。但是心臟手術需要100%止血。而且小龍的“補心”手術需要把患兒的血液在體外進行迴圈以防止心臟停止跳動，體外迴圈中，VII因子會被消耗多少也存在不確定性。
團隊專家們連夜商討方案，經過多輪的嚴謹論證，最終敲定了先使用Ⅷ因子替代物艾美賽珠單抗治療1個月達到穩態後，制定儘量縮短手術時間、體外迴圈時間、精準止血的手術方案，並在手術期間及之後的康復中使用Ⅶ因子旁路聯合止血治療，解決止血難題。
多學科團隊合作的特殊“補心”手術。
手術過程也驚險異常。
2021年8月24日，在血液科、麻醉科以及手術室的全力配合下，心血管外科鄭少憶主任、王振康教授團隊主刀為小龍實施了手術。無影燈下，術中的每一個出血點都可能成為術後災難性出血的出血灶，手術醫生們來來回回盯著每一個出血點止血。歷經3小時總算順利完成了室間隔缺損矯治、二尖瓣修復手術。最終，經過一個多月的圍手術期治療，闖過多個難關的小龍順利出院。
孫競教授指出，長期以來，血友病伴高滴度抑制物患者的手術被視為禁區。2019年凝血因子替代物艾美賽珠單抗在國內上市，這一藥物作用機制獨特，透過模擬Ⅷ因子替代，可以讓患者不受抑制物的影響。此次首例為伴抑制物的重型A型血友病患兒成功實施心臟手術，改寫了指南，艾美賽珠單抗與VII因子聯合用藥止血，也被寫進最新11月出版的《中國血友病管理指南（2021版）》。
【記者】嚴慧芳
【作者】 嚴慧芳
健康生活圈
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