引發下肢的肢體疼痛而非關節痛的疾病，通常不是經典的風溼疾病。但因為涉及到疼痛感，不少病人仍會求助風溼科醫生。筆者稽核丁香醫生的醫師諮詢服務時，發現部分風溼科醫生對這些問題缺乏正確的診斷思維。故特意撰文與大家一起學習研討。
從解剖角度，我們大體可以把引發肢體疼痛的疾病分為：
- 周圍神經病變
- 中樞神經病變
- 下肢動脈病變
- 下肢靜脈病變
- 骨骼與肌肉病變
從解剖學角度去理解病人的症狀、體徵
一，神經系統病變
神經系統病變可以引發多種感覺異常，運動異常。感覺異常的表現有：麻木、針刺、灼熱、螞蟻爬行感、溫度異常（怕冷，怕熱）、感覺缺失等等。運動異常則表現為：無力，活動不靈活。
導致這種周圍神經系統病變的病因有多種：
- 糖尿病
- 中毒（重金屬、酒精、藥物）
- 尿毒症
- 甲狀腺功能減退
- 萊姆病
- 維生素缺乏
- 副腫瘤綜合徵
- 自身免疫性疾病
- 卟啉病
- 遺傳性疾病：Charcot-Marie-Tooth病、Fabry病、
- 外周神經嵌壓
糖尿病，尿毒症是最常見的引起肢體疼痛，感覺異常的病因。多數情況下，這些病人並不會諮詢風溼科醫生。但是，當風溼科醫生碰到這樣的情況也應該準確識別出來。
在真實臨床工作時，風溼科醫生比較容易碰到的是外周神經嵌壓。實際上，歐洲風溼科醫生常用的參考書《Rheumatology》就有專門的章節討論神經嵌壓相關病變。對應的是，美國出版的風溼科經典參考書目《Firestein & Kelley’s Textbook of Rheumatology》則沒有相關章節。
筆者曾多次碰到股外側皮神經嵌壓所致的感覺異常性股痛（Meralgia paresthetica）的病友諮詢；也看到很多風溼科醫生面對這樣的問題而不能給出正確的診療。這說明，我們的風溼科醫生同仁未能在專業上滿足病人的需求。相對應的是，歐洲風溼科的同仁已經意識到病人的需求。
類似的，椎間盤突出、椎管內狹窄等等神經根病變，脊髓病變也往往向風溼科醫生諮詢。儘管在專業分工上，我們未必要像神經科醫生，骨科醫生那麼熟悉；但有基本的認識也是必要的。
在遺傳性疾病裡，Fabry病是最常尋求風溼科醫生幫助的。因為經典的Fabry病有如下症狀：
- 應激、發熱、高溫、運動誘發的肢端疼痛反覆發作
- 手足不適，可伴有手掌和足底發作性的燒灼痛
- 對寒冷、溫暖的感知下降
- 青少年起病，易誤診為生長痛
經典Fabry病相對罕見，這反而讓病患更可能來風溼科就診。而無症狀的單純心臟病變、腎臟病變的要常見得多。但後兩者往往在心臟科，腎臟科看診。
感覺像異常股痛，來自2
二，血管病變
下肢血管病變也常常引起肢體的疼痛，感覺異常等問題。但動脈跟靜脈病變的症狀、特徵卻各有不同。
下肢動脈病變有如下症狀：
- 跛行：運動誘發，休息可緩解。表現為臀部、髖部、大腿、小腿、足部的疼痛。需要跟椎管內狹窄的神經性跛行鑑別。
- 靜息痛：前足和足趾；抬高患肢會使缺血性靜息痛發生或加重；坐在床邊雙足下垂可緩解疼痛，或在房間走動時可緩解疼痛(這與跛行不同)。
- 潰瘍和壞疽：常始於輕微創傷傷口，隨後因血供不能滿足組織癒合的需求而發生傷口不愈；
- 面板改變：在腳抬高和降低時，區域性區域變色或面板顏色改變，抬高時為蒼白或白色，降低時變紅。
風溼科醫生也常常遇到諮詢這類病變的病友。這些症狀未必在一個病人身上一起出現。
下肢靜脈病變有如下特徵：
- 腿部乏力、沉重感、酸脹感
- 疼痛；站立或雙足低垂久坐時加重，在下肢抬高和行走時緩解。
- 腫脹；外觀的腫脹，往往有晨輕暮重的現象；長時間站立時加重，在抬高腿部或行走時改善，
- 面板症狀：毛細血管擴張；色素沉著、淤積性皮炎、脂肪面板硬化症、靜脈性潰瘍等
很多時候，動脈病變跟靜脈病變是並存的。這種病變跟糖尿病、慢性心衰、慢性腎病等往往伴隨發生。隨著老齡化社會的到來，這類病患越來越多。
很多病人因為這種肢體疼痛感，乏力感而認為自己患有風溼病。當有肢體的淤積性皮炎等等，則說什麼溼氣重云云，這可能是中國風溼科醫生特有的非風溼病病人。
下肢靜脈病變，伴有色素沉積；參考1
三，骨骼肌肉病變
骨骼肌肉病變也可以引起非關節區域的肢體疼痛。比如，慢性勞累性骨筋膜室綜合徵(chronic exertional compartment syndrome, CECS)、脛骨內側應力綜合徵。
而一些關節部位的病變也可以引起非關節區域的疼痛。比如，髖關節病變可以引起大腿前下方的疼痛。
實際上，多數的下肢關節病變除關節區域疼痛外，往往並存非關節區域的肢體疼痛。只是，病人和醫生會很容易關注到關節病變是病因。少數情況下才會有單純的肢體疼痛，而關節區域症狀不突出。
總的來說，風溼科醫生要有足夠廣闊的知識面。有良好的內科，神經科，面板科等等知識，才可能真正服務好前來風溼科求診的病患。
參考資料：
1，Uptodate 臨床顧問
2，《Rheumatology》（第 7 版）
3，《Firestein & Kelley’s Textbook of Rheumatology》（第 11 版）
