文 | 馮鵬程 泰康養老健康保險事業部副總經理
朱儁生 清華大學五道口金融學院中國保險與養老金研究中心研究總監

惠民保的誕生有著政策、經濟、技術等多重背景，它的快速推廣也得益於基本醫保對大額醫療費用保障不足、網際網路快速觸達客戶能力以及政府強大組織能力的共同驅動，是具有中國特色的多層次醫療保障體系的有益探索創新。

總體來看，惠民保透過“政府支援指導、普惠式特色、市場化融資、商業化運作”的形式，形成了健康生態合力和醫療保障合力，應積極予以關注、呵護、支援和規範。

惠民保障至關重要

惠民保具有重大的社會意義。

首先，符合國家支援建設多層次醫療保障體系的戰略方針。在普惠補充醫保面世前，商業健康保險在與基本醫保銜接方面，一直存在健康人群參保保費低但參保意願不高、疾病風險人群有參保意願但保費負擔重的問題，限制了商業健康保險與基本醫療保障的有機結合。普惠補充醫保以相對較低的保費設定、准入門檻低、投保方便，彌補這一市場空白。

其次，為廣大中低收入群體增添基本醫保之上的保險產品選擇。2019年我國衛生總費用中，個人衛生支出佔比28.3%，高於發達國家平均10%-15%的水平。依靠基本醫保繼續大幅度提高保障水平有現實困難，這就要求商業健康保險作為補充層次，能夠為更廣泛的中低收入群體提供保險產品選擇，普惠補充醫保的產品設計迎合了這一市場需求。

圖/新華社發

再次，提供基本醫保目錄外保障，可以減輕基本醫保壓力。開展普惠補充醫保的重要意義在於無需財政額外支出的前提下，提高了投保人醫療保障水平。一些地區的普惠補充醫保產品涵蓋了目錄外的醫療費用賠付，或是針對選定“特藥”給予賠付。

考慮到醫學技術進步迅猛、藥品研發創新持續加速，基本醫保的保障水平難以追趕醫療費用增速水平，而人民群眾對於健康的需求不斷提升，如果中低收入群體也能在商業健康保險市場上購買獲取可負擔的保險產品，可以減輕基本醫保目錄擴容、待遇增加的壓力。

發揮惠民作用需要多方合力

未來要加快加深對惠民保實地考察、跟蹤研究，總結各地好的做法經驗，糾偏發展過程中出現的問題。具體建議如下：

第一，支援“一城一險”的惠民保形式。

隨著醫保待遇保障清單的實施、原地方15%乙類藥品增補目錄的三年“消化”及《關於深化醫療保障制度改革的意見》的實施，經濟發達地區更有動力和需求去發展補充商業保險填補保障缺口。商業健康保險產品供給不平衡、不充分與醫療保障需求多層次多樣化的矛盾仍然比較突出，實現適合中低收入群體商業健康保險的普惠性目標還需要做許多工作，必須堅定推進保險供給側結構性改革。

不同城市的經濟水平、人口結構、醫療保障、地域特徵各有差異，惠民保根據每個城市特色定製產品，可以做有效補充，有針對性地進行保障。相較於全國、全省推廣，“一城一險”的形式更有利於形成本地化產品服務解決方案。

圖/圖蟲創意

第二，完善惠民保經營主體的市場準入與退出機制。

一方面，在市場準入上要引導公司對惠民保的專業化經營，增強持續經營的預期，從而鼓勵保險公司增加資源投入，提升服務的質量。為此，承保機構遴選突出以服務能力、合規經營能力、風險管控能力為基本導向和前提，堅持規範有序、適度競爭。

在滿足績效評價要求的前提下，承保機構應保持相對穩定，一經確定有效期原則上不少於3年。穩定市場主體經營期限，有助於穩定市場主體的經營預期，促進經辦機構加強基礎投入，降低市場執行成本。另外，可適當限制同一個統籌地區的經辦主體數量，促進經辦主體提高服務質量。

另一方面，要建立真正的市場化退出機制，賦予公司硬性的市場約束。經營行為不規範、侵犯參保人利益、經營績效低下的市場主體要退出市場，從而提升市場主體的違規成本，發揮市場機制良幣驅逐劣幣的正向激勵作用。

第三，推動職工個賬餘額購買惠民保和商業健康保險。

2020年，職工醫保個人賬戶累計結存10096億元。一方面，基本醫保的個人自付醫療費用，特別是大額醫療費用的負擔還比較重；另一方面，職工醫保個人賬戶結存餘額較高；因此，近年來一些地方政府紛紛出臺政策，支援個人賬戶餘額購買商業健康保險。

據不完全統計，浙江、山東、福建、雲南、江蘇、廣東、遼寧、安徽、湖南、廣西、陝西等13個省區70多個地市相繼出臺檔案，透過甄選入圍商業保險機構，精選健康保險產品，鼓勵職工個賬餘額購買商業健康保險的創新實踐，以少量保費撬動大額保障，在社會成員之間實現風險共濟，放大基金的保障效能，提高醫療補償水平。同時，透過允許為直系親屬投保，緩解資金沉澱問題，發揮個人賬戶的家庭共濟功能，進一步擴大風險共濟池。

此外，深圳、佛山、蘇州、杭州等地，在開展城市惠民保時，也支援透過個賬餘額購買。透過政府指導支援，有利於擴大廣大參保群眾對商保的認知，提高保障意識，擴大參保面，不僅可大幅降低銷售成本，提高保障效率，也有利於多層次醫療保障體系的建立。目前國家層面尚未在相關制度、檔案中對職工個賬餘額購買商業健康保險形成突破，影響了更大層面的推廣，建議予以重視考慮。

第四，支援制定商保“三目錄”。

可借鑑重大疾病定義的經驗，中國保險行業協會和中國醫師協會、中國醫藥協會進行合作，在現行基本醫保甲類、乙類藥品目錄的基礎上適當擴充套件，借鑑基本醫保的目錄准入和談判機制，形成創新藥品等帶量採購，逐步擴充套件到器械等領域，運用衛生技術評估（HTA）等手段，基於價值購買，支援保險行業加快制定“商保目錄（丙類）”，並建立定期更新機制。

商保目錄與基本醫保藥品目錄形成互補，有利於商保的賠付上有目錄可依、有範圍可循，也有利於風險可控，更好體現商業健康保險在多層次、多樣化保障中的作用價值。同時，為科研機構、製藥企業進一步創新獲得支付支援，為醫療技術的創新和新藥品、新醫療器械的研發和應用提供利益實現機制。

第五，推動醫保資料向商業保險機構開放。

在宏觀層面，做到基本醫保與商保系統互聯互通，實現基本醫保、大病保險和商業健康保險（含惠民保）的一站式結算。在中觀層面，實現資料共建共享，基本醫保在有限必要的原則下向商業健康保險提供脫敏資料，使商業健康保險產品的定價和責任設定更加科學。在微觀層面，形成監督合力，在保證客戶隱私的前提下，允許商業保險機構對參保客戶進行風險管控，在保障合力基礎上形成監督合力。