早期胃癌病理診斷：WHO VS.日本標準一文解析

*僅供醫學專業人士閱讀參考

快來領略西方與日本的PK吧！

隨著消化內鏡技術的不斷髮展，早期消化道腫瘤的檢出率大大加強。

眾所周知，早期胃癌的5年生存率遠遠高於可手術的進展期胃癌，所以提高早期胃癌的診斷水平尤為重要。

國內早期胃癌臨床診治採用日本的診斷器械和內鏡切除方法，內鏡醫師習慣運用日本醫師制定的診斷標準。國內病理診斷醫師習慣採用以西方觀點為核心的WHO診斷標準。但日本和西方WHO針對早期胃癌的診斷標準存在區別。

WHO 5th消化系統腫瘤分類出版後，縮小了西方和日本兩個診斷標準的差距，緩和了內鏡和病理診斷不匹配的矛盾。但是二者之間的矛盾和差距依然存在。

下面對早期胃癌病理診斷的西方WHO和日本標準分別進行梳理。

胃黏膜上皮異型增生/早癌（WHO 5th標準）

1.胃癌的發生西方串聯標準：

HP感染→胃炎→萎縮→腸上皮化生→異型增生/腺瘤→腸型胃癌。

2.定義：胃黏膜異型增生是明確的腫瘤性病變，屬前驅病變；早癌WHO 4th定義為癌組織侷限於黏膜及黏膜下層（pT1，LN+/-），WHO 5th刪除了定義章節。

3.ICD-0編碼：8148/0 腺上皮異型增生，低級別；8148/2 腺上皮異型增生，高級別。

4.臨床表現：內鏡下表現為扁平、凹陷或隆起（息肉樣）病變，並伴有糜爛/潰瘍和顏色的變化。窄帶成像放大內鏡可以明顯改善內鏡評估水平，注重對黏膜上皮和上皮下血管的觀察。（肉眼分型如下圖）

——圖片引用《胃癌病理》

5.不同形態型別的異型增生之組織病理特點：

常見型別為腸型異型增生和小凹上皮型異型增生；亞型為鋸齒狀異型增生（低級別/高級別）；隱窩型異型增生（如下圖。備註：腸型異型增生屬於普通型異型增生；小凹上皮型、鋸齒狀、隱窩型異型增生屬於非普通型異型增生）。

腸型胃黏膜異型增生——A：低級別異型增生，高柱狀的細胞分化呈腸型細胞，細長的核位於細胞基底；B：高級別異型增生，高柱狀的細胞，細胞核極性消失。（屬普通型異型增生，細胞異型性低，但結構不典型性明顯）

小凹上皮型胃黏膜異型增生——A：低級別異型增生，高柱狀的細胞有區別於正常的胃小凹上皮細胞，細長的核位於細胞基底；B：異型增生的細胞免疫組化MUC5AC陽性。（屬非普通型異型增生）

小凹上皮型胃黏膜異型增生——C：高級別異型增生，高柱狀的細胞之細胞核失去極性；D：異型增生的細胞免疫組化P53過表達。（屬非普通型異型增生）

亞型——A：隱窩型胃黏膜異型增生：異型增生的細胞侷限於胃小凹深部，表面成熟的上皮呈鋸齒狀；B：鋸齒狀異型增生。（屬非普通型異型增生）

——圖片引用5th消化系統WHO

6.異型增生分級：無論其形態型別，根據核異型性程度（即核擁擠、核深染、核覆層）、核分裂、細胞質分化及結構的變化，將異型增生分為低級別異型增生LGD和高級別異型增生HGD。

低級別異型增生LGD——腫瘤細胞為輕度-中度異型性，細胞核深染，在腸型異型增生中細胞核呈細長的雪茄樣；在小凹上皮型異型增生中核呈圓形至橢圓形。這兩種型別的異型增生，其細胞核均保持極性，核位於細胞基底位置，核分裂為輕度-中度。腺體結構相對儲存是LGD的特點。

高級別異型增生HGD——腫瘤細胞為立方或柱狀，細胞異型性明顯，細胞核增大，核/漿比增高，明顯的嗜雙色核仁，核極性消失，非典型的細胞核延伸至管腔表面，病理性核分裂多見。

腺體結構複雜，扭曲、背對背。當觀察到輕度的細胞異型性，但具有明顯的結構異型性的病例（如不同大小、形狀的腺體）也應被診斷為HGD。

7.黏膜內癌定義：侵犯黏膜固有層或黏膜肌的腫瘤。與高級別異型增生HGD的區別在於，黏膜內癌存在明顯的結構異型性。如腺體過分擁擠、分支、出芽或呈篩狀，無論是否存在促結締組織反應，均視為黏膜內癌的表現。單個細胞浸潤或小片狀生長、腺腔內壞死、不規則爬行或融合、或小的退行性腺體可能是有用的發現。

附表：胃黏膜上皮低級別異型增生VS.高級別異型增生（WHO 5th）

附表：胃黏膜上皮異型增生診斷標準（WHO 5th）

胃黏膜早癌（日本標準）

1.胃癌的發生日本並聯標準：

2.定義：早癌包括WHO的異型增生和早期浸潤性癌（pT1，LN+/-）。日本不建議使用WHO異型增生的術語，腫瘤性病變包含腺瘤和腺癌。

3. 日本標準：

①當細胞低異型性（N/C＜50%，類似於WHO的低級別異型增生的細胞學改變），結構異型性也不明顯時，觀察病變與周圍正常黏膜組織是否有分界，或伴有表面上皮分化不成熟，或細胞分化單一，或細胞增值帶分佈不規則，均提示存在病變；

當病變黏蛋白表型提示胃型表達（胃型粘液表型分別異常），也支援分化型癌診斷。所以WHO診斷標準下的低級別異型增生LGD可能會是日本標準的低異型的分化型癌（tub1）（如圖）。

LGD（WHO標準）/高分化管狀腺癌（日本標準）——引用八尾隆史教授線上會議圖片。

②當細胞低異型性，結構異型性明顯時，早癌診斷並不困難。

③當細胞高異型性，在無結構異型性和間質浸潤證據時，僅依靠細胞高異型性也支援診斷癌。所以對細胞異型性的觀察很重要（如圖）。

HGD（WHO標準）/高分化管狀腺癌（日本標準）——引用八尾隆史教授線上會議圖片。

④當細胞高異型性，結構異型性明顯時，早癌診斷並不困難。

4. 低異型性腺癌：八尾教授的定義為細胞異型性非常低的癌（N/C＜50%）。特點是腫瘤組織和周圍正常組織存在界限，並且偏離正常組織結構的一個增殖性病變。結構異型性就是黏膜浸潤的一種表現，存在這一表現支援低異型腺癌，沒有這一表現支援腺瘤（如圖）。

——引用八尾隆史教授線上會議圖片。

5. 黏膜內癌：當病變偏離、失去正常胃粘膜結構時，按照日本標準認為此類病變是存在間質浸潤的，視為黏膜內癌。

黏膜內癌伴有間質浸潤（日本標準）——引用八尾隆史教授線上會議圖片。

6. 鑑別診斷：與再生性改變鑑別。下圖示一例胃黏膜伴腸上皮化生的病變。單看深層胃黏膜腺體，雖然細胞核漿比增高，但這是胃黏膜增殖帶所在。依次觀察從深層到中層，再到表層胃粘膜，細胞逐漸分化，細胞核逐漸變小，顯示細胞分化成熟的特點，並且表層黏膜與周圍黏膜無界限存在，以上特點均支援胃黏膜再生性改變。

非腫瘤，再生性改變——引用八尾隆史教授線上會議圖片