一名45歲的男子拔除智齒。2天后出現右胸痛，拔牙2周後持續發熱伴呼吸困難，主訴有咳嗽和膿痰。
患者平日裡未常規服藥，每年的體檢中也沒發現有異常，無吸菸飲酒史。2月前的最近一次體檢中的胸片也未見異常，血細胞計數和血生化等均在正常範圍內，上消化道內鏡檢查未見異常，無反流性食管炎。僅在出現胸痛前2天時，拔除了智齒，並服用第三代頭孢菌素—鹽酸頭孢卡品酯5天。透過例行的牙科檢查來保持他的口腔衛生;智齒處牙齦有輕微炎症，拔牙時未見感染跡象。
體格檢查
身高172cm，體重58.4kg (BMI為19.7)。體溫為40.5，吸氧流量15 L/min時，氧飽和度為87%。血壓144/92 mm Hg，心率146次/min，呼吸42次/min。在口腔內，包括拔牙處，沒有發炎或感染的跡象，但發現有口臭。右側呼吸音微弱，左側有爆裂聲。腹部，面板和淋巴結檢查正常。
實驗室檢查
儘管2個月前體檢時胸片未見異常（圖1A），但入院後胸片發現（圖1B），右肺透亮度降低，有液平面，左下葉有輕微受累。氧流量15L/min時血氣分析發現PaO2為60.6mmHg，血常規示白細胞7.8*109/L，中性粒細胞百分比87.8%，血紅蛋白12.1g/dL，血小板511*109/L，C反應蛋白34.4mg/dL。肝腎腎功能、糖基化血紅蛋白糖耐量、HIV抗原抗體、抗人t細胞白血病病毒1型抗體、補體系統(C3、C4和CH50)、γ球蛋白(IgG、IgA、IgM)和自身抗體(抗核抗體、類風溼因子、抗中性粒細胞胞漿抗體)均在正常範圍內。
圖1 A：2月前胸片顯示正常；B治療前胸片顯示右肺透亮度降低，有液平面，左下葉有輕微受累
你的診斷是？
厭氧菌感染引起的肺膿腫。
討論
肺膿腫是肺實質的一種感染，隨著病原體的繁殖，可誘導組織壞死併產生膿液，導致空洞內出現氣液平面。典型症狀是痰多、寒戰、發熱、胸痛、咯血和呼吸困難。肺膿腫的危險因素包括全身免疫缺陷和區域性結構性肺功能障礙，如酒精中毒、糖尿病、腎功能衰竭、肝功能障礙和免疫抑制治療的患者易發生肺膿腫，此外，支氣管擴張、囊性纖維化、大皰性肺氣腫、腫瘤引起的支氣管梗阻也是引起肺膿腫的誘因。
但患者即使沒有全身免疫缺陷或肺結構異常等危險因素，也可能會發生嚴重和巨大的肺膿腫。
口腔汙染物的吸入是肺膿腫的主要原因，厭氧菌是肺膿腫的常見致病菌，約佔60%~80%，主要包括消化鏈球菌，擬桿菌，普氏菌和梭桿菌，均為正常口腔菌群，均為正常的口腔菌群。此外，拔牙和不衛生的口腔狀況會增加口腔細菌，增加肺膿腫發展的風險。至於除口腔汙染物的吸入機制外，拔牙後可能涉及急性和短暫的血流感染，在免疫活性較低的患者拔牙後發生菌血症的機率也較高。
對於由厭氧菌引起的肺膿腫，可使用抗生素如β內醯胺類或β內醯胺類與克林黴素聯用。對於嚴重的肺膿腫患者或抗生素治療失敗的情況下，可選擇經皮肺穿刺引流，但需注意其常見併發症如膿胸、膿氣腫、支氣管胸瘻和出血等，經超聲引導的穿刺引流可避開血管和肺實質，提高了操作的安全性。
臨床病程
入院後胸部CT縱膈窗顯示巨大的空腔，右肺胸膜增厚，有少量胸腔積液（圖2 A,C），此外，肺窗示左肺下葉可見浸潤（圖2 B,D）。
圖2 A,C：縱膈窗顯示巨大的空腔，右肺胸膜增厚，有少量胸腔積液；
B,D：肺窗示左肺下葉可見浸潤
超聲引導胸腔穿刺術置入胸管，抽出1200ml惡臭液體，pH低於6.49，革蘭染色可見多種細菌（圖3）。培養髮現了微小小單胞菌（G+球菌）、普氏菌（G-桿菌）、核梭桿菌（G-桿菌）、牙齦卟啉單胞菌（G-桿菌）等常寄生在口腔中的細菌。
圖3 胸管引流出的膿液標本經革蘭染色後發現多種致病菌
患者在患者在機械通氣條件下給予舒巴坦/氨苄西林和克林黴素治療。支氣管鏡檢查發現膿液從右支氣管轉移到左支氣管，提示炎症擴散引起呼吸衰竭。胸管引流時觀察到漏氣、無出血，經保守治療後消失，10天后脫管並停用呼吸機。患者呼吸衰竭恢復，抗生素治療2個月後出院時胸片及CT示右側空洞縮小，左側仍有浸潤(圖4)。
圖4 治療2月後胸片及CT表現
A：胸片顯示透亮度改善，液平面改善
B,D：CT縱膈窗顯示空腔、增厚的胸膜、胸腔積液減少
C,E：CT肺窗顯示左肺上下葉仍有浸潤
要點
➢ 對於即使沒有潛在的肺部疾病的患者，也需要關注嚴重的肺膿腫患者的免疫能力。
➢ 拔牙後出現發燒和呼吸道症狀時，即使是在牙齒乾淨的情況下接受抗生素治療的患者，也需要進行進一步檢查。
➢ 經皮引流是一種有效的外科手術，可減少嚴重肺膿腫患者炎症擴散。此外，超聲引導下的胸腔穿刺術是一種安全且併發症少的手術。
參考文獻：
Hiroki T, et al. A 45-Year-Old Man With Acute Chest Pain, Fever, and Dyspnea After Tooth
Extraction. CHEST 2021; 160(6):e623-e628
