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冠心病合併房顫在臨床中十分常見，由於患者需要同時接受抗血小板和抗凝治療，因此平衡缺血和出血風險、選擇最佳抗栓策略是治療的重中之重。在第七屆冠心病學科交叉暨介入治療大會（CMIT）暨冠心病影像與功能學大會（CIFC）的冠心病熱點聚焦論壇上，大會主席、中華醫學會心血管病學分會候任主任委員、首都醫科大學附屬北京安貞醫院心臟內科中心主任馬長生教授對冠心病合併房顫的抗栓治療策略做出了精彩報告。
冠心病屬於CHA2DS2-VASc評分中的一項——血管疾病，是房顫患者發生卒中的危險因素。同時，房顫會使患者的心肌梗死風險升高約15%，在女性、無基礎冠心病等患者中風險升高更為顯著。
早期研究發現，對於冠心病合併房顫患者，與應用雙聯抗血小板治療（DAPT）相比，三聯抗栓治療，即DAPT+口服抗凝藥（OAC）能夠使心血管事件風險降低3倍以上，其中死亡、栓塞、靶血管失敗的風險均有顯著下降。但同時，與單用一種抗血小板或抗凝藥物相比，抗血小板（如阿司匹林、氯吡格雷或二者聯用）聯合抗凝（如華法林，VKA）治療的出血風險也顯著升高。尤其是三聯抗栓，其出血風險是DAPT或雙聯抗栓的2倍，是單用一種抗栓藥物的3倍以上。
因此，平衡抗栓治療的有效性與安全性，即平衡缺血與出血風險在實際的臨床應用中始終是一項嚴峻挑戰。目前，冠心病合併房顫患者的抗凝力度仍普遍不足。美國一項研究顯示，自2004年以來，房顫患者PCI術後應用OAC的比例始終在40%左右；且不同醫院的抗栓策略差別較大，在抗血小板治療基礎上，加用OAC的比例從19%至66%不等。
考慮到三聯抗栓治療的高出血風險，研究者探索了雙聯抗栓（一種抗血小板藥物+OAC）的可能性。2013年發表於Lancet的WOEST研究對抗凝患者PCI術後應用一種抗血小板藥物治療或DAPT的策略進行了比較。結果三聯抗栓組因事件率過高提前終止，二聯抗栓組的出血風險為三聯抗栓組的36%，同時其卒中和心梗風險無顯著升高。2016年發表於NEJM的PIONEER AF-PCI研究發現，利伐沙班15mg Qd二聯組和利伐沙班2.5mg Bid三聯組的出血風險顯著低於華法林三聯組，三組的心血管死亡、心梗、卒中風險相當。2017年發表於NEJM的RE-DUAL PCI研究顯示，110mg或150mg達比加群+P2Y12受體抑制劑的雙聯抗栓出血風險顯著低於三聯抗栓（DAPT+華法林），且栓塞風險無顯著差異。艾多沙班、阿哌沙班的同類研究也得到了類似的結果。2020年發表於JAMA的一項薈萃分析顯示，非華法林口服抗凝藥（NOAC）雙聯抗栓安全性優於華法林三聯抗栓，而有效性不劣於三聯抗栓。但我們需要注意到，NOAC雙聯抗栓策略可能增加支架內血栓風險。
對於不考慮應用DAPT的穩定型冠心病合併房顫患者，研究者探索了以OAC代替抗血小板藥物的可能。2019年發表於NEJM的AFIRE研究發現，單用利伐沙班的複合心血管事件、全因死亡和大出血風險均顯著低於利伐沙班聯合一種抗血小板藥物，且後者因死亡率明顯升高而提前終止。
2021年北美抗栓共識推薦：①預設策略為房顫患者在PCI圍術期內應用三聯抗栓治療，圍術期後至術後12個月內應用OAC+P2Y12受體抑制劑的雙聯抗栓治療，12個月後單用OAC；②對於高缺血、低出血風險患者，三聯抗栓可應用至PCI術後1個月，隨後改為雙聯抗栓至術後12個月，12個月後單用OAC；③低缺血、高出血風險患者圍術期應用三聯抗栓，隨後雙聯抗栓應用至術後6個月，6個月後單用OAC。
2020年歐洲房顫指南指出：①房顫合併急性冠脈綜合徵（ACS）患者，如果行PCI術，建議儘早停用阿司匹林（術後1周內），P2Y12受體抑制劑從圍術期開始應用至術後12個月，(N)OAC長期應用；如果未行PCI而選擇藥物治療，則應用一種抗血小板藥物（優選P2Y12抑制劑）至發病後6個月，(N)OAC長期應用。②房顫合併慢性冠脈綜合徵（CCS）患者，如果行PCI術，建議儘早停用阿司匹林（術後1周內），P2Y12受體抑制劑應用至發病後6個月，(N)OAC長期應用。
馬長生教授最後總結道：冠心病合併房顫患者應強調抗凝治療，以降低房顫引起的栓塞風險；同時儘量縮短三聯抗栓的時間，以降低大出血風險。隨著研究的不斷深入，臨床實踐已經越來越簡潔、明確，但也應注意的個體化原則。
來源：CMIT大會
