孩子感冒後，鼻塞、流鼻涕會持續一陣子，這是很多家長都知道的常識。但如果孩子感冒後，鼻塞、流鼻涕反反覆覆，總不見好，考慮是反覆感冒還是感冒後繼發了急性細菌性鼻竇炎呢？

最近有家長因為孩子反覆鼻塞、流鼻涕來我創辦的祐苗平臺上諮詢了耳鼻喉科的劉瀏醫生，並授權了案例分享，希望對大家有幫助。大家也可以看到58元的一則諮詢醫生寫了近5000個字，相當於寫論文了[捂臉]

這裡首先感謝這位家長的熱心授權，以下是案例的全部內容，將涵蓋以下主要問題：

孩子鼻塞、流鼻涕總不見好，還伴有咳嗽：

1. 如何判斷是否繼發了急性細菌性鼻竇炎？

2. 要用抗生素嗎？總用抗生素，會不會耐藥？

男寶26個月，體重23kg，二胎，很難避免被姐姐傳染，媽媽有鼻炎。

10.4號鼻塞流涕，輕微鼻塞，鼻涕不多，白色粘涕為主，早晨偶有黃涕，偶有咳嗽。期間就是用海鹽水噴鼻，用吸鼻器吸鼻。10.18晚噴內舒拿，19號早起有點鼻涕，然後就沒鼻涕了，都以為好了。結果24號又開始鼻塞流涕跟上次情況差不多。這期間仍然是海鹽水，內舒拿噴了幾天未見好轉，停了。11.1號開始嚴重，清涕不斷，咳嗽也加重，夜間咳嗽。

1、現在不知是二次感冒加重等待自愈，還是反覆感冒繼發細菌性鼻竇炎，是否需要喝阿莫西林克拉維酸鉀。

2、去年12月和今年五月的時候跟這次情況相似喝了奧先（阿莫西林克拉維酸鉀片）好了，這次再喝會不會太頻繁，產生耐藥性。

謝謝您的信任和諮詢。根據您的描述，我理解如下（如果有理解偏差，請告訴我）：

弟弟2歲多，10個月和5個月前出現鼻塞流涕，白涕伴黃涕，有咳嗽。使用生理鹽水+內舒拿+阿莫西林克拉維酸鉀後恢復。一個月前再次出現鼻塞流涕（白粘為主偶有黃涕），伴咳嗽，期間使用生理鹽水沖洗，半月前短時間使用過內舒拿後恢復。

9天前再次出現鼻塞流涕後使用生理鹽水+內舒拿後未見明顯好轉。昨天出現鼻涕增多，咳嗽明顯。您想知道1.弟弟反覆鼻塞流涕咳嗽的原因是什麼？是感冒還是過敏？2.有沒有繼發細菌性鼻竇炎，需不需要使用阿莫西林克拉維酸鉀？如果用的話頻率太高會不會影響？

首先，我想請問弟弟有噴嚏嗎？會反覆揉鼻子眨眼睛嗎？有夜間睡眠打呼嗎？睡眠有張口嗎？昨天鼻涕很多以後鼻涕是黃的嗎？有發熱嗎？

初步判斷

根據您提供的現有資訊，回覆如下：

1. 弟弟反覆鼻塞流涕咳嗽的原因可能是反覆的上呼吸道感染，也可能是過敏反覆發作。需要去醫院完善鼻內鏡明確鼻腔黏膜是充血腫脹還是蒼白水腫，才能區分。

由於普通感冒是上呼吸道（包括鼻腔，咽喉，氣管支氣管）的病毒感染，所以會出現鼻塞流涕噴嚏咳嗽喉嚨痛。過敏是過敏原刺激引起的鼻塞流涕噴嚏咳嗽，眼睛癢眨眼睛鼻子癢揉鼻子等（不需要所有症狀都要出現）。感冒如果不繼發細菌感染是可以在1-2周自愈的，過敏如果過敏原消退也是可以自愈的。兩者都容易發生在天氣變冷的時候。

兩者症狀很相像，因此有時不容易區分。普通感冒是病毒感染導致，過敏則是過敏原刺激誘發，兩者都會刺激鼻腔黏膜的腫脹；不過，感冒的鼻腔黏膜充血腫脹，是紅。過敏的鼻腔黏膜是蒼白水腫，是白。

因此，建議您帶弟弟去醫院面診，必要時完善鼻內鏡檢查，看鼻腔情況，如果是過敏引起的流涕咳嗽，面診醫生可能會建議孩子使用抗過敏藥物，比如西替利嗪，可以顯著緩解不適。

2. 弟弟現在有沒有繼發細菌性鼻竇炎呢？

簡單來說鼻涕堆積就是鼻竇炎。如鼻涕分泌過多（如感冒或過敏引起鼻涕分泌過多）或鼻涕排出不暢（腺樣體肥大），鼻涕就會堆積。

堆積的鼻涕一開始是白粘的（您的描述很到位），如果繼發細菌感染，可能會出現黃膿涕。而明確的繼發細菌感染，是需要使用阿莫西林克拉維酸鉀的。

在臨床有必要的前提下（由醫生判斷），不用擔心反覆用藥而產生耐藥性，因為任何藥物（包括抗生素）的使用都是權衡利弊的過程。當醫生判斷使用抗生素帶來的好處大於弊端時，就可以遵從面診醫生的醫囑合理使用。我們真正需要避免的是濫用抗生素。

您目前的護理很到位，已經用生理鹽水沖洗，且用了內舒拿緩解鼻腔黏膜的腫脹。目前情況下，為了更好地判斷是否需要阿莫西林克拉維酸鉀，建議當地醫院面診，可完善相關必要檢查，比如鼻內鏡，看一下鼻竇口是否有黃膿涕殘留堆積。因為鼻腔很深，竇口更深，竇腔裡的膿不一定能排出到鼻腔不一定能洗出來，所以鼻內鏡下明確有無膿涕，會更精細；面診醫生會結合孩子的整體症狀和病史，從而更好地判斷。

3. 如果弟弟有睡眠打呼，或者主訴鼻塞，或者您困惑為什麼會反覆發生鼻竇炎，也同樣建議您帶孩子完善鼻內鏡檢查（除了明確鼻腔是否過敏，鼻竇口是否有膿涕以外），還可以明確是否有腺樣體肥大。

腺樣體從2歲開始變大，可能弟弟的腺樣體正在開始變大。腺樣體會在反覆感染、過敏等刺激下異常增生。肥大的腺樣體會堵住鼻涕流出，引起鼻竇炎。所以您留意下，如果弟弟出現打呼，睡眠張口，要明確腺樣體的大小。

綜上，弟弟的鼻塞流涕咳嗽的原因可能是病毒感染（感冒），也可能是過敏，根據現有資訊無法立刻區分。昨天孩子有突然加重的流涕咳嗽，則需要警惕鼻竇炎。

建議面診完善鼻內鏡明確鼻腔是紅還是白（如果是過敏，建議遵面診醫生醫囑加用西替利嗪等），明確鼻腔深處竇口是否有膿涕（如果有膿涕，面診醫生認為存在繼發細菌性鼻竇炎的情況，則建議遵面診醫生醫囑合理使用抗生素）。

希望我的回覆有解答您的部分困擾，謝謝您的信任。

1. 有噴嚏，不揉鼻子，不眨眼睛，不推鼻子

2. 平時不是急性感染期，不打呼，不張口

3. 11.1號開始嚴重，都是清鼻涕，但不是水樣鼻涕，有一定粘稠，但又不是特別粘

4. 內舒拿使用不規範，我也意識到了，第一次只用了一天沒鼻涕就停了。第二次25號開始用了6天沒明顯效果也停了。內舒拿有沒有效果要用多久呢？

5. 細菌性鼻竇炎診斷標準不是黃鼻涕還有時間吧？超過10天不緩解甚至加重，是不是就可以診斷細菌性鼻竇炎了呢？

6. 去做鼻內鏡，蒼白就診斷過敏性，吃西替利秦？紅腫則排除過敏性鼻炎？有黃色膿涕就直接上阿莫西林克拉維酸鉀？劑量多少？喝多久？

謝謝您的信任和額外資訊。對於您追問中提到的問題，一一回復如下：

1、關於流鼻涕

11.1號特別多鼻涕產生的可能原因是鼻腔黏膜的腫脹，腫脹的可能原因是病毒感染，也可能是過敏，也可能是繼發細菌感染。鼻腔腫脹會產生一定程度的鼻腔狹窄，平時睡眠不打呼鼻涕多的時候會呼吸音重一點。平時睡眠不打呼不張口，腺樣體大機率較低。

2、關於使用內舒拿的問題

各種原因引起的鼻涕多，如果使用內舒拿一般都能緩解鼻塞、流鼻涕的症狀。但是如果是普通感冒引起的鼻塞流涕，隨著普通感冒病程結束，鼻塞流涕也就自愈了，因此不會常規推薦使用內舒拿。但如果是過敏引起的鼻塞流涕咳嗽，內舒拿可以較好地緩解症狀，一般常規的療程是2-4周，前1-2週一天一次，症狀緩解後的1-2周隔天噴一次，

當然，在現實中無法立刻明確判斷是普通感冒還是過敏，而孩子的鼻塞嚴重並影響了孩子的睡眠和生活時，則可能會建議短暫使用內舒拿緩解症狀，保證孩子舒適度。

內舒拿是鼻用激素，但是使用的安全性很高，有效性很好。內舒拿不是抗生素，症狀緩解之後停用是可以的。您有提到之前給孩子使用內舒拿，有幾次效果明顯，但有時效果不明顯。對於症狀緩解不明顯的情況，仍然建議完善檢查進一步明確診斷，然後再遵從面診醫生的醫囑合理用藥。

3、關於診斷細菌性鼻竇炎的問題

從您的描述，我覺得您是一位愛學習有知識儲備的聰慧家長，所以我就不打比方了，分享以下指南資訊供您參考：

美國兒科學會（AAP）釋出的“兒童及青少年急性細菌性鼻竇炎（ABRS）診斷與治療臨床實踐指南”建議。急性細菌性鼻竇炎為病毒性上呼吸道感染或過敏性炎症的常見併發症之一。因呼吸道症狀就診的兒童中6%-7%就有急性細菌性鼻竇炎。

當急性上呼吸道感染（感冒）患兒伴以下症狀時，可初步診斷為ABRS：

①病情持續：流涕、白天咳嗽或兩種症狀共存持續10天以上且無明顯改善；

②病情惡化：流涕、白天咳嗽或發熱症狀在初步改善後又惡化或新出現上述症狀；

③症狀嚴重：高熱（體溫≥39℃）合併膿性鼻涕，最好連續3d以上（證據質量：B級；推薦）。

診斷的難點在於：

區分急性細菌性鼻竇炎與其他常見細菌感染。

區別急性上呼吸道感染反覆發作與急性細菌性鼻竇炎發作。

區分過敏性和非過敏性鼻炎與急性細菌性鼻竇炎。

最典型的急性細菌性鼻竇炎的發生場景是：出現鼻塞流涕等感冒症狀，一般感冒一週後會緩解，但孩子沒有緩解，出現持續的流涕咳嗽（甚至加重的膿涕發熱）就是病毒感染繼發細菌性鼻竇炎了。

需要鑑別的不是細菌性鼻竇炎的場景有：

1. 孩子流涕咳嗽以為是感冒，後來發現是過敏性鼻炎，這種情況即使流涕咳嗽超過10天，也不是細菌性鼻竇炎。

2. 孩子流涕咳嗽出現感冒，快好了，幼兒園交叉感染，又感冒了，超過10天且中間好轉後加重，也不是細菌性鼻竇炎。

治療上將阿莫西林（加或不加克拉維酸鹽）作為一線治療藥物（證據質量：B級；推薦）。在無抗生素耐藥的情況下，對於2歲或2歲以上、輕至中度急性細菌性鼻竇炎且無併發症患兒，若未接受過兒科保健治療或在過去4周內未服用抗生素藥物，建議給予標準劑量阿莫西林（45mg/kg，分2次給藥）。

綜上，我們認識指南以後，在臨床中仍然需要個體化情況來具體判斷和應對。

細菌性鼻竇炎一定會有黃膿涕嗎？

細菌性鼻竇炎的鼻腔鼻竇會有黃膿涕的，但是鼻竇位置很深，小朋友又不會擤鼻涕，膿涕不一定能從前流出，所以不一定能觀察到鼻腔膿涕流出。所以我們不能根據是不是有黃膿涕流出來診斷細菌性鼻竇炎，沒有黃膿涕流出也可能是細菌性鼻竇炎。

有黃膿涕一定是細菌性鼻竇炎嗎？

黃膿分泌物是代謝產物，病毒也好細菌也好入侵細胞造成細胞損傷，細胞蛋白破壞，含鐵蛋白分解出現黃膿色。

如果是短暫的，能排出的黃膿涕，可能是急性病毒性鼻竇炎，因為病毒是自限性的，不會持續。如果是大量的、持續的膿涕，則考慮細菌性鼻竇炎的可能性大。

出現黃膿涕後臨床醫生可能會建議直接使用抗生素，也可能會用生理鹽水沖洗觀察3天再使用抗生素。

為什麼咳嗽/流涕是細菌性鼻竇炎的主要診斷症狀呢？

鼻竇炎的鼻涕向後滴流刺激咽喉會引起咳嗽；清涕比黃膿涕比重低，更容易流出，所以流出的是清涕，黃膿涕躲藏在鼻竇深處。

10天是是否繼發細菌性鼻竇炎的嚴格分水嶺嗎？咳嗽流涕過了10天就要用抗生素嗎？

普通感冒和過敏都會引起細菌性鼻竇炎，但是指南10天的時間是感冒引起的細菌性鼻竇炎，因為感冒的自限時間在1-2周，所以10天后持續或加重提示繼發細菌感染。如果是過敏引起的流涕咳嗽超過10天不緩解是不能診斷細菌性鼻竇炎的。

綜上，引起流涕咳嗽最常見的原因就是普通感冒、過敏、鼻竇炎，恰好這三者是兒童最常見的疾病，而且這三者彼此影響，不易區分。

您家孩子反覆鼻塞流涕咳嗽，1號加重的情況，是感冒還是過敏；有無繼發細菌性鼻竇炎，目前現有資訊還還無法明確。因此，按照我之前提及的，建議去醫院面診，必要時完善鼻內鏡檢查，結合病情發展繼續觀察。

如果弟弟的流涕咳嗽是感冒引起的，接下去出現持續的流涕咳嗽，甚至發熱膿涕超過3天，那根據美國兒科學會的建議，弟弟滿足以下三種情況之一，可以考慮為病毒感染後繼發細菌感染：

1、感冒超過十天，流鼻涕和／或咳嗽症狀持續，一直不好；

2、流鼻涕，白天咳嗽一度有好轉或消失後又重新出現或者加重；

3、是發燒超過39度，流膿鼻涕，最好超過3天。

如果面診醫生明確孩子有病毒感染後繼發細菌性感染，則會建議使用阿莫西林克拉維酸鉀，通常是45mg/kg/天，使用10-14天，但是這裡需要強調的是，抗生素使用一定要遵面診醫生醫囑合理使用。

如果接下去流涕咳嗽好了，則考慮普通感冒自愈的可能，護理上主要注意生理鹽水沖洗鼻腔，充足液體攝入、保證休息就好。

如果弟弟的症狀最終明確是過敏引起的流涕咳嗽（鼻內鏡提示黏膜蒼白水腫，大量清涕），則面診醫生可能會建議生理鹽水沖洗+內舒拿+口服抗過敏藥如西替利嗪等，一般預期4周緩解。如果需要使用任何處方藥，請一定遵面診醫生醫囑合理使用。

希望我的回覆有解答您的部分困擾，謝謝。

家長無後續追問

- 案例完 -

以上就是本次案例分享的全部內容，希望對大家有幫助。如果覺得有用，也歡迎分享給身邊有需要的人。

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