前幾天在急診會診，患者是一個36歲的女性，訴右上腹疼痛，伴後背部放射，同時有噁心、嘔吐，這幾天來間斷髮作，對油膩比較敏感，容易誘發，之前發作的幾次大概十幾分鍾就恢復了，這次比較厲害，忍不住來急診了。
從患者初步表現上看有點像膽道的問題，我就先問道：“你以前膽囊有什麼問題嗎？從你的臨床表現看有可能是膽絞痛。”
這一問不要緊，患者立馬激動起來，她說：“什麼？我膽囊三個月前就切了，還能發作膽絞痛麼？不過這個疼的症狀確實和我之前膽結石發作的時候一樣，李大夫，我不會是膽管裡面又長結石了吧？”
我解釋道，“哦，您彆著急下結論，我們只是先問一下病史，一會還會給您查體和做一些相關檢查後才能綜合判斷您是哪方面的問題。”
隨後查體只發現患者右上腹壓痛，但是沒有反跳痛和腹膜炎。血液檢查均正常，做了腹部B超和CT也沒有發現膽道內有結石。那到底是什麼原因呢？
今天我們就聊聊膽囊切除術後Oddi括約肌障礙（Sphincter Oddi Dysfunction,SOD）。
Oddi括約肌發揮功能示意圖 來源：八登木
1、什麼是Oddi括約肌？
正常生理情況下，膽汁由肝臟分泌，隨後儲存於膽囊內，進食後膽囊將濃縮的膽汁經過膽總管排入十二指腸，這個過程受到膽道運動功能的調節，Oddi括約肌就是位於膽總管末端的一種類似單向閥門的裝置，當膽汁排泌時它鬆弛讓膽汁進入腸道，而不需要膽汁進入腸道時它呈收縮狀態，避免含有細菌的腸液返流入膽道引起膽管炎或胰腺炎。
Oddi括約肌的調節功能與膽囊運動是聯動的，因此如果切除膽囊會對Oddi括約肌的功能有影響。
2、膽囊切除術後Oddi括約肌功能障礙（SOD）有什麼臨床表現？
SOD是指Oddi括約肌運動異常導致患者膽汁、胰液排出受阻，使膽管、胰管內壓升高，臨床上表現為膽汁淤積、膽源性腹痛或急性胰腺炎。其發生機制可能為：膽囊切除術後因為缺少了膽囊收縮的刺激，膽囊與Oddi括約肌之間原有的協調作用受到破壞，括約肌呈痙攣狀態，膽汁不易排出，膽總管擴張，管壁張力增高，繼而會出現類似“膽囊炎”的右側肋區疼痛。有報道膽囊切除術後SOD的發生率1%左右。
疼痛一般呈間斷髮作，可伴噁心、嘔吐，疼痛可放射至背部或右側肩胛區，疼痛多在夜間發作，一般與排便不相關，因為是括約肌痙攣導致因此改變體位也不能緩解，每次持續時間約半小時左右，患者多因不能忍受而來急診治療。
抽血化驗檢查可能會發現轉氨酶升高或輕度膽紅素升高，B超檢查可能會提示有膽總管擴張表現，但是進一步檢查會發現並沒有膽管結石或其它導致膽道梗阻的因素。
3、SOD如何治療？
SOD的治療原則是降低Oddi括約肌膽汁胰液排出的阻力。對於症狀不重的SOD首先推薦藥物治療，這些藥物能緩解括約肌痙攣，包括：抗膽鹼能藥物、硝酸甘油類、鈣離子通道拮抗劑、促胃腸動力藥或生長抑素等。
如果保守治療無效，症狀逐步加重的情況下可考慮行內鏡下治療如經內鏡乳頭括約肌切開術（Endoscopic-sphincerotomy，EST），就是透過胃鏡找到Oddi括約肌開口的地方，透過切開括約肌來緩解痙攣。但是這種操作屬於有創性操作，有相關的併發症例如出血、穿孔、胰腺炎等，因此需要仔細評估後再實施。
診斷SOD首先要做的就是排除膽道相關的器質性疾病（例如膽管結石、膽管炎等），應該詳細問詢病史，認真進行體格檢查，完善輔助檢查，尤其是要完善腹部影像學檢查，例如腹部超聲和腹部CT或胰膽管水成像（MRCP），綜合判斷診治。
文中的開頭的那位女患者在明確診斷後透過藥物治療後症狀明顯緩解，隨後調整飲食習慣等綜合治療已基本不影響日常生活了。
因此，膽囊切了也會犯膽絞痛，但此“膽絞痛”非彼“膽絞痛”，辨證施治是關鍵！
作者：李照（北京大學人民醫院肝膽外科主任醫師、醫學博士）
配圖：朝野
排版：石東雨
