急性心肌梗死合併多支血管病變是臨床常見的問題，急診手術策略的選擇尤為重要。目前，僅罪犯血管血運重建與分步血運重建是常見的手術策略，但在特殊情況下完全血運重建策略也是可以採用的，如術中患者病情穩定，非罪犯血管供血面積大且病變嚴重，近期二次心肌梗死的風險高，且非罪犯血管處理過程簡單等；但當患者同時合併腎功能不全時，多支血管經皮冠狀動脈介入術（PCI）增加了造影劑用量，成為選擇完全血運重建策略的不利因素。本文報告了1例急性前壁心肌梗死伴慢性腎臟病患者，旨在探討在患者同時存在多種疾病時如何選擇手術策略才能增加其獲益。
病例簡介
患者，男，55歲，主因“胸痛6 h”於2019-03-23就診於滄州市人民醫院。患者於入院前6 h活動後出現胸痛，位於心前區，放射至左上肢，伴大汗、噁心、嘔吐，症狀持續不緩解，就診於當地醫院，診斷為急性心肌梗死，給予阿司匹林腸溶片及硫酸氫氯吡格雷各300 mg口服後轉診至本院。既往高血壓病史10餘年，最高血壓達200/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），口服硝苯地平緩釋片Ⅱ，自訴血壓控制在150/90 mm Hg左右；慢性腎炎病史20年；吸菸史30年，平均吸菸20支/d；飲酒史20年，平均飲酒50 g/d。查體：血壓125/70 mm Hg，心率62次/min，呼吸頻率18次/min，心肺無明顯陽性體徵。心電圖示：竇性心律，心率62次/min，V2~V5導聯ST段輕度抬高，見圖1A。
注：A 為經皮冠狀動脈介入術（ PCI）前心電圖， B 為 PCI 後心電圖
圖 1 患者 PCI 前與 PCI 後心電圖
入院即刻床旁快速檢驗結果示：肌紅蛋白（MYO）＞500.0μg/L（參考範圍0~100.0μg/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）13.05μg/L（參考範圍0~5.00μg/L），肌鈣蛋白I（TnI）0.26μg/L（參考範圍0~0.50μg/L），D-二聚體（D-D）888.52μg/L（參考範圍0~500.00μg/L）。心臟超聲檢查示：左心室前壁室壁運動及收縮幅度減低，因床旁超聲的侷限性導致未估測出左心室射血分數。初步診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性前壁心肌梗死，Killip分級I級，高血壓3級（極高危），慢性腎炎。
入院後即刻完善準備行急診冠狀動脈造影，顯示右優勢型冠狀動脈，前降支自中段第一對角支發出後100%閉塞，見圖2A；中間動脈近段侷限性狹窄50%，右冠狀動脈較粗大，第二轉折稍遠處侷限性狹窄95%，見圖2B。立即開通罪犯血管，經右側橈動脈入路，使用6F EBU3.5指引導管將BMW導絲順利透過閉塞段，常規預擴張後植入3 mm×18 mm支架一枚，並給予後擴張，即刻效果理想，見圖2C。此時患者一般狀況良好，生命體徵平穩，無任何不適症狀，考慮手術操作簡單，右冠狀動脈血管粗大且病變重，故一併處理，保留導絲並更換6 F JR4指引導管，仍使用BMW導絲並常規預擴張，順利植入4 mm×14 mm支架一枚，並給予後擴張，即刻效果理想，見圖2D；處理右冠狀動脈共使用3 min，造影劑10 ml，順利結束手術，術後給予水化治療及強化抗栓治療。
注：A 為前降支完全閉塞（箭頭所示），B 為右冠狀動脈重度狹窄（箭頭所示），C 為前降支被開通， D 為右冠狀動脈狹窄被解除
圖 2 患者冠狀動脈造影及 PCI 影象
術後即刻實驗室檢查結果示：MYO 157.8μg/L，肌酸激酶（CK）717 U/L（參考範圍50~310 U/L），CK-MB 67.00 U/L（參考範圍0~25.00 U/L），超敏肌鈣蛋白（hs-TnI）9 390.0 ng/L（參考範圍0~34.2 ng/L），血肌酐（Scr）129.0 μmol/L（參考範圍62.0~106.0 μmol/L），血尿素氮（BUN）6.90 mmol/L（參考範圍3.10~8.00 mmol/L），血尿酸（SUA）354.8μmol/L（參考範圍208.0~428.0μmol/L），胱抑素C（Cys C）1.10 mg/L（參考範圍0.59~1.03 mg/L）。
入院12 h後實驗室檢查結果示：MYO 267.9 μg/L，CK 2 511 U/L，CK-MB 218.00 U/L，hs-TnI＞50 000 ng/L（注：術前與術後的實驗室檢查標準不同）。術後心電圖可見V2~V5導聯病理性Q波形成，T波倒置，見圖1B。入院36 h後複查腎功能示：Scr 168.0 μmol/L，BUN 7.27 mmol/L，SUA 342.0 μmol/L。鑑於患者腎功能有惡化趨勢，
請腎內科會診後進一步檢查示：Scr 161.5 μmol/L，BUN 7.10 mmol/L，SUA 360.0 μmol/L，補體C3 1.5 g/L（參考範圍0.8~1.6 g/L），補體C4 0.37g/L（參考範圍0.15~0.45 g/L），免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）2.045 g/L（參考範圍0.700~3.300 g/L），免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）0.451 g/L（參考範圍0.500~2.200 g/L），免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）7.271 g/L（參考範圍6.000~16.000 g/L），24 h尿蛋白7.58 g（參考範圍0~0.15 g），24 h尿量3 400 ml。
會診後考慮為慢性腎小球腎炎，慢性腎臟病，計算其估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtrationrate，eGFR）為53.326 ml•min-1•（1.73 m2）-1，屬於慢性腎臟病3期，建議避免腎毒性藥物，未予以特殊處理。此後患者腎功能未進一步惡化，術後恢復良好，於2019-04-01順利出院。
1周後患者再次出現胸悶，於當地醫院查血鉀為7.10mmol/L（參考範圍3.50~5.50 mmol/L），於2019-04-08以“慢性腎衰竭，冠心病，高鉀血癥”收入滄州市人民醫院腎內科。入院實驗室檢查示：Scr 230.7μmol/L，BUN 19.15 mmol/L，SUA 536.0μmol/L，血鉀4.77 mmol/L，血磷1.87 mmol/L（參考範圍0.85~1.51 mmol/L），血鎂1.06 mmol/L（參考範圍0.75~1.02 mmol/L），24 h尿蛋白2.30 g，24 h尿量1 900 ml。診斷為慢性腎臟病3期，腎病綜合徵，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，經皮冠狀動脈介入術（PCI）後，高血壓3級（極高危）。給予保腎排毒、抗血小板、穩定斑塊等藥物治療，2019-04-11患者自動出院。4周後門診複查示：Scr 155.8 μmol/L，BUN 7.10 mmol/L，SUA 346.2 μmol/L，血鉀4.82 mmol/L，血磷1.26 mmol/L，血鎂1.38 mmol/L。各項指標均明顯好轉，現繼續隨訪中。
討論
在急性心肌梗死患者中， MVD 的發生率很高，相應的手術策略主要分為 COR、 SR 及 CR 三類。為確定以上 3 種策略的優劣，各國學者進行了大量的臨床試驗，所得結論也各不相同。其中早期的指南明確指出，對於合併 MVD 的 ST 段抬高型心肌梗死（ STEMI）患者，除非併發心源性休克或持續的缺血癥狀，否則建議僅處理 IRA。然而，隨著以 PRAMI 研究為代表的一大批試驗結果的公佈， CR 處理策略的優勢體現出來，其主要不良心血管事件（ MACE）的發生率明顯低於 COR 組，另外，在相似的研究結果中，無論是 12 個月死亡率、再發心肌梗死發生率、心力衰竭發生率還是缺血驅動的血運重建發生率均明顯低於 COR 組 。這一研究結果也促成了指南的修改， 2015 年美國 STEMI 指南提出對於合併 MVD 的 STEMI 患者，在血流動力學穩定的情況下，可考慮同期或擇期處理 non-IRA， 2017 年歐洲心臟病學會（ ESC）在 STEMI 管理指南中提出對於 STEMI 患者，推薦在出院前對 non-IRA 行常規血運重建。
然而CR處理策略也存在一定的問題，同期干預nonIRA將不可避免地延長手術時間，增加造影劑用量及延長射線暴露時間，同時急性心肌梗死急性期血管炎性反應較重，可能影響臨床醫師對non-IRA病變程度的準確判斷，也有報道顯示該策略可能增加急性、亞急性血栓形成的風險。其中增加造影劑用量帶來的造影劑腎病（CIN）風險是本文患者面臨的主要問題。造影劑誘導的急性腎損傷（CIAKI）是指造影劑暴露48 h內Scr較基礎值增加26.5μmol/L或升高至基線值的1.5倍以上，本文患者術後36 h Scr較入院時即增加39.0μmol/L，符合CI-AKI的定義。臨床上引起CIN的危險因素較多，包括年齡＞70歲、慢性腎臟病患者的eGFR降低、不明原因的腎衰竭、較差的心功能（Killip分級Ⅲ級~Ⅳ級）、心肌梗死後、糖尿病、低血容量、貧血及使用造影劑等。對於本文患者來說，基礎腎臟病是其腎功能惡化的主要原因，歐洲泌尿生殖影像協會（ESUR）下屬的對比劑安全委員會在CIN指南中提出了eGFR 45 ml•min-1•（1.73 m2）-1是靜脈內注射造影劑誘發CIN的閾值，而本文患者的eGFR為53.326 ml•min-1•（1.73 m2）-1，屬於慢性腎臟病3期，說明其基礎腎功能不良是誘發CIN的重要原因，只是鑑於患者入院時急性心肌梗死的狀態，開通其閉塞的血管為首要完成的任務，短時間內無法對腎功能進行詳細評價。此外，心肌梗死後狀態及造影劑用量是患者發生CIN的次要因素，術中一併處理non-IRA勢必增加造影劑用量，可能對術後腎功能惡化起到一定的促進作用。
總之，目前對於急性前壁心肌梗死患者急診PCI中MVD的治療策略選擇尚無統一可遵循的標準，需要針對患者的具體情況制定個體化的治療方案。對於本文患者，術者選擇CR策略的依據有：（1）患者術中血流動力學穩定；（2）右冠狀動脈雖為non-IRA，但血管粗大、狹窄嚴重、病變不穩定，短期內有再發心肌梗死的可能；（3）右冠狀動脈病變簡單，處理過程中所需時間、造影劑用量及射線曝光量較少；（4）之前IRA的處理過程順利。然而，不適宜選擇CR的因素為該患者同時患有慢性腎臟病，因為急診PCI前無法充分、細緻地評估其腎功能情況，故對該問題有所忽略。總之，CR策略對於縮短患者住院時間、降低手術費用、預防二次心肌梗死風險及多次血管穿刺併發症等方面均是有益的，但該策略是否是造成患者術後腎功能惡化的主要原因則有待商榷。因此，在急診PCI中，對於MVD及其他伴隨疾病的患者，要充分權衡利弊，謹慎選擇，為患者制定最佳治療策略。
本文來源：劉東昇，劉娜，李彬.急性前壁心肌梗死伴慢性腎臟病患者急診經皮冠狀動脈介入術中完全血運重建一例報道［J］.實用心腦肺血管病雜誌，2021，29（9）：125-128.
