類風溼性關節炎的“三階段”治療

胡國俊整理肖相如頻道

導讀：今天學習胡翹武先生“初病在經治氣、久病入絡治血、末期損骨治腎”三階段治療類風溼性關節炎的臨床經驗。

胡翹武先生在50餘年的岐黃生涯中，對類風關之診治積累了一定的經驗。

嘗謂：“類風關屬中醫之痺證範疇。痺之為證雖有風、寒、溼、熱之分，但於類風關證中則很難截然分開。

考風為六淫之首，善行而數變，該證客邪自始至終應以風為侵害之主邪，寒、溼、熱只為其兼邪而已，且隨兼邪之不同，則有風寒、風熱、風寒溼、風溼熱，乃至風寒溼熱之差異。

然風邪之中人，除兼夾為害外，又有客表入裡，竄擾內伏之區別，故該證治風祛邪之法則當審度謹嚴。

再則染疾之人，年有老幼，病有久暫，體有陰陽氣血之偏虛，且久病之下，血瘀、痰濁、絡阻等病變又為其必然；錮結之邪，一旦與氣血鬱痺，主客交混，深絡著骨，尪羸機軀，誠非朝夕為功。

治此者應視邪之淺深，症之輕重，而有在經入絡損骨之辨析，治氣治血治腎之用藥，若能證辨清晰，治療有法，效則顯而易彰也。

茲將胡老對此疾之識證用藥經驗整理如下，或可裨益於同道。

01

初病在經治氣

類風關之初起，無不以風夾他邪客襲肌表為害，症以晨起手指微僵不適，全身關節遊走疼痛，且以小指（趾）關節為甚，無關節腫脹畸形。多伴形寒肢涼，微惡風寒，或脊背痠楚，或一身盡疼。納便尚可，少咳嗽咽痛之症，舌質淡潤而苔多白薄，脈以浮緊浮濡習見。

此以六經藩籬之太陽寒水之經為其病變場所。

因客邪初襲肌表，痺著肢節，且氣與之相爭，拒阻於血絡之外，故在經之邪，只宜從氣分論治，疏風解表，驅逐兼夾之邪，誠為治療之大法。

若營衛失諧，氣陽偏虛，又當將和調營衛，益氣助陽等參輔其間。

類風關之客邪單一者少，大多以風寒溼邪兼夾客犯。

在眾多解表疏風、散寒利溼之類方中，胡老以《局方》五積散為首選之劑。

因該方集解表散寒，祛風化溼，溫陽和營之品於一爐，為風寒溼邪客表襲經而致類風關初期之最佳方藥。臨床改散為湯、靈活增損、收效更彰。

如風溼偏甚者，加羌獨活、防風、薏米；風寒偏甚者，加川草烏、細辛；兼夾熱邪者，知母、石膏、秦艽也可酌量加入；若表氣虛者加黃芪；表陽虛者加附子。

症狀緩解後，即予黃芪桂枝五物湯或桂枝加附子湯、桂枝加術附湯等益氣固表、調和營衛、溫陽扶正為鞏固善後之法。

五積散中雖有當歸、川芎、芍藥血分之品，但該方仍以祛風散寒化溼為主，三味之加實為和營活血以利祛風散寒之用。

本階段為病邪初客肌表，正氣未致潰敗，診治時應不失時機地抓住在經之期，防微杜漸，擇方用藥一定要視兼邪之多寡而合理配伍，扶正託邪之品更應恰到好處，切忌陰柔滋膩、酸澀固斂之味，冀能一舉驅而逐之，絕其入絡損骨之途，誠為該證治療之關鍵。

病例：

楊某，女，30歲，某醫院醫師，1974年4月7日診。

因遍體關節遊走疼痛，且以小指關節為甚，晨起手指微僵不適，伴形寒肢冷，全身骨楚。

查血沉、類風溼因子皆具陽性指標。自行治療一月微效，因慮此疾預後不堪設想，遂速轉診於胡老。

見其面色晦滯，神情萎頓，晨僵之症有增無減，肩肘關節較膝踝疼甚，手足不溫，口中和，舌淡潤，苔白薄，兩脈浮緊。

此乃氣陽偏虛之體，又遭風寒溼邪客襲，在經之邪亟擬汗之揚之，以速去為要。處方：

羌獨活各6g，麻黃6g，桂枝10g，防風6g，白芷6g，蒼朮10g，川芎6g，當歸6g，茯苓10g，細辛6g，制川草烏各6g，黨參10g，黃芪20g，炙甘草6g，紅棗3枚，生薑4片，加黃酒100ml同煎。5劑。

藥後微微汗出，全身舒展，大關節疼痛有減，唯小關節仍感僵痛，原方去川草烏，加附子6g，雞血藤30g。續服20劑，諸症遂已。

後予桂枝加術附湯鞏固一月，至今未見覆發。

02

久病入絡治血

在經之邪，治不如法或遷延失治，久羈時日，客邪多由氣及血，由經入絡，損傷營血，實為類風關主客交混之嚴重階段。

症以手指關節腫脹畸形，晨僵轉甚，功能活動受到一定限制為其特徵。

雖有肩肘腕膝關節交替疼痛，但小指關節疼痛大多相對固定，除感寒冒風外，一般鮮有形寒肢冷、微惡風寒之表證。且多畏冷喜溫，夏輕冬甚。

舌質略紅瘦，多橫裂乏津，苔多白薄或薄黃，脈以細數虛澀多見。

入絡客血之邪，與虧虛已極之營血交混一體，非瘀阻失濡之絡脈，即更耗傷不足之陰血，故決非祛風散寒利溼之法所能療治。

此時以養血滋陰，通絡和血，有利於祛除風寒溼邪，為其治療之大法。

誠如《臨證指南》雲：“有血虛絡澀及營虛而為痺者，以養營養血為主。又有周痺、行痺、肢痺、筋痺，及風寒溼三氣雜合之痺，亦不外乎流暢氣血，祛邪養正，宣通脈絡諸法。”

指出由經入絡之痺證，切忌以通套風藥頻投，否則血虛絡澀，客邪更無外驅之望。

營陰虧虛，風邪內伏，必以大劑活血養營之品方克有濟，如生地、熟地、枸杞、首烏、阿膠等；通絡祛風之劑，則應擇具養血入血、性味辛平不烈之藤類為宜，如雞血藤、夜交藤、鹿銜草、豨薟草等。

如兼寒溼熱之邪者，也應擇相應藥味輔佐，始可收陰充血行，絡通風滅之效。

胡老常用仲景防己地黃湯，或宗該方重用地黃之義配方，收效頗著。

如血瘀絡阻，則以活血通絡與養陰補血同步，再加蟲蟻搜風通絡之品相佐，其效更佳。

藥如四物加紅花、丹參、澤蘭、水蛭、虻蟲、蜈蚣、全蠍、蟬衣、殭蠶等。

其中蟬衣、蜈蚣重搜風祛風，殭蠶、全蠍主化痰止痛，水蛭、虻蟲化瘀通絡。

若兼客外邪，在經之藥也可選擇用之。入絡者為邪已入裡，漸有損骨階段，歷時較長。此期雖有瘀阻血傷之徵，但耗氣損陽者也不可忽視，故於治血同時，益氣溫陽也應順及。

所用方藥與在經者不同，當忌用剛燥辛烈之品，宜以菟絲子、桑寄生、肉蓯蓉、肉桂、太子參、黃芪、枸杞、淫羊藿、仙茅等辛潤溫柔為佳。

若能與治血之方適當配伍，可收陽生陰長，相得益彰之效。

病例：

姜某，男，42歲，1984年10月25日診。

關節疼痛以小指為甚3年餘，感寒入冬必劇，多家醫院均診為“類風關”，因收效甚微，經人介紹來診。

患者形體清瘦，面乏華彩，兩手腕關節常交替疼痛，略有紅腫，小（指）關節腫脹有如梭狀畸形，晨間手掌難以握固，不時低熱，口乾而不甚欲飲，便調溲黃，舌淡紅少津，苔薄黃微粘，兩脈沉細略數。

此乃營血大傷，風溼之邪稽伏不去，與氣血交混而加害肢節。囑其停服祛風散寒藥酒及止痛祛風溼之中西藥，擬下方：

生地60g，杞子30g，制首烏50g，夜交藤30g，蟬衣10g，殭蠶10g，桑枝30g，地龍10g，豨薟草20g，防己15g，薏米20g，蜈蚣2條

服藥10劑痛緩，晨僵稍減，低熱退，口中和。原方去薏米、豨薟草，加雞血藤30g，鹿銜草15g。連服一月，症狀基本控制，血沉正常，類風溼因子轉陰。

後予上方加黃芪30g，桂枝10g，炒白芍20g，以4劑量研末蜜丸，鞏固治療二月，未雲復發。

03

末期損骨治腎

損骨之期為類風關之末期階段，多由入絡後期漸進而至，非但氣血交虛，且已耗蝕下元，累及肝腎，而有損骨傷筋之變。

故所現之症大多形體尪羸，腰脊痠痛，頭昏目眩，小肢關節僵直畸形，功能受限，生活難以自理，或形寒畏冷，溲頻便溏，舌淡脈遲弱，或潮熱面紅，口乾、盜汗，舌淡紅，脈細數。

該證至此，求愈者百難得一，但緩解症狀，恢復部分功能，尚有希望。

考類風關末期，肝腎虧虛，筋骨失榮，主客交混之邪又痺結蝕傷失榮之筋骨，為其一也；

在經入絡階段，過於祛風利溼散寒之劑，用之失當，耗傷氣血，暗損陰精而累及肝腎，促其早入損骨之途，乃其二也；

濫用激素，頻投有損肝腎功能藥物，也不失為其另一因也。

至此之患，非元陽虧虛，即元陰不足，治非大劑填精補髓，峻補肝腎之劑不為功，草木無情，難以滋填，血肉有情則當隨症加入。

溫養元陽以熟地、萸肉、巴戟天、補骨脂、肉桂、紫河車、鹿角膠等；

填補真陰以阿膠、生地、杞子、潼蒺藜、懷牛膝、豬脊髓、龜板膠、鱉甲膠等；

強筋壯骨之羊脛骨、狗脛骨也可選入。

滋填溫養補肝腎同時，對交混錮結之邪又不可不祛，除相佐對應清熱利溼、散寒祛風、通絡化痰逐瘀之品外，蟲類藥物之擇用當不可少。

現代藥理研究認為，大多數蟲類藥物具強壯滋養功能，有免疫抗病作用。

病例：

範某，男，48歲，1964年12月15日診。

類風關十餘年，三年來小指關節畸形，腫脹疼痛，腰骶骨痠痛，經治少效，半年來諸症加重，手指僵硬向外側伸展，不能握固，腿足難以履地，腰痛不能俯仰轉側。

經某醫院住院治療二月無效，自動出院，由家人抬至胡老處就診。

患者形瘦如脫，面容憔悴，頭髮疏落，肢節疼痛難於功能活動，手足心灼熱，納差便結，唇紅口乾，溲黃味臊異常，舌絳多裂、無苔，脈沉細滑數。

脈症合參，此腎陰大虧，伏風化火，灼筋傷骨。病至此期雖少有奏效之望，為不使患者求效之心泯然，勉擬一方，囑其久服勿輟，或有緩解之盼。

處方：龜板30g，鱉甲30g，生地50g，黃柏10g，豬脊髓30g（另燉沖服），懷牛膝10g，阿膠10g（另燉沖服），知母10g，生白芍30g，枸杞15g，生制首烏各50g

一月後相火降斂，腰痛愈半，指痛稍減，絳舌轉紅，見浮薄黃之苔，但活動功能仍喪失。

藥症合拍，原方減知母、黃柏均為6g，加羊脛骨30g，鎖陽10g。三月後患者竟能下地扶杖蹣跚步履，手指也稍能活動，疼痛大減，熱退納昌，精神大振。

後予原方蜜丸鞏固治療半年，已能棄杖短程步履，手指已可活動。

注：具體治療與用藥請遵醫囑！本文選摘自《古今名醫臨證金鑑--痺證卷（上）》，單書健、陳子華編著，中國中醫藥出版社出版，1999.8。本公眾號僅用之進行學術交流，若有侵權請聯絡刪除，轉載請註明出處。

封面圖來源於攝圖網。