苯二氮䓬類藥物（BZDs），一種常見的鎮靜催眠藥，常被用來治療失眠、焦慮、驚恐發作等。BZDs 是全球處方量最多的藥品之一，每天，地西泮、勞拉西泮、奧沙西泮、阿普唑侖等 BZDs，都會出現在臨床各科醫生的處方單上。
然而 BZDs 的成癮風險卻長期被醫生、患者所忽視，成癮者可能出現肝臟損害、認知功能損傷，增加得老年痴呆症的風險，並且因為成癮無法正常生活、工作。
「是良藥也是『毒品』，」在深圳市康寧醫院成癮醫學科主任醫師楊梅看來，不必把 BZDs 視作洪水猛獸，因噎廢食耽誤治療，但必須注意其成癮性，「從某種意義上講，越是好的東西就越可能是壞的東西，所以使用 BZDs 必須把握好分寸，遵醫囑、在劑量範圍內服用。」
風靡
白色的圓形藥片一粒又一粒送入口中，就著熱水嚥到肚子裡。不到一個小時，一板 10 粒裝、規格為 0.5 mg 的勞拉西泮就吃掉七八粒。藥量增加，魯丹也逐漸平復緊張、焦慮的情緒。欣快感襲來，她像喝醉酒一樣睡去。
「沒有心思做別的事。腦子裡只有一個念頭——吃藥。」25 歲的魯丹如此描述對勞拉西泮成癮時的感受。
4 年前，大學本科畢業之際，魯丹患上嚴重的抑鬱症、焦慮症，也是在那時她第一次接觸到勞拉西泮。當時她服用兩種藥物，一種是抗抑鬱、抗焦慮藥文拉法辛，但起效較慢；另一種是勞拉西泮，起效快，可以用來緩解急性焦慮和抑鬱。
勞拉西泮是中樞神經系統抑制劑，屬於鎮靜催眠藥，是一種苯二氮䓬類藥物。
1955 年，知名藥企羅氏公司的波蘭裔化學家萊奧•施特恩巴赫（Leo Sternbach）合成了氯氮卓，並於 1960 年投入市場，這就是世界上第一種 BZDs 。1963 年，第二種 BZDs 、中文譯名為「安定」的地西泮問世，很快暢銷全球。此後，奧沙西泮、替馬西泮、勞拉西泮、阿普唑侖、咪達唑侖等 BZDs 也相繼問世。
比之於第一代鎮靜催眠藥巴比妥類藥物，使用 BZDs 出現呼吸抑制的機率更小，治療指數更高。憑藉這一優勢， BZDs 迅速取代巴比妥類藥物的地位風靡全球。如今它們也被視作抗焦慮藥、催眠藥、抗驚厥藥和肌肉鬆弛藥，其作用機理是透過增強 γ-氨基丁酸對 GABA-A 受體的作用，從而抑制中樞神經系統。
自問世以來， BZDs 的處方量就呈增長態勢。相關資料顯示，至 1977 年，BZDs 已成為全球處方量最多的藥物。
勞拉西泮，一種常見的苯二氮䓬類藥物。 圖源：站酷海洛
今年，由國內多位精神科專家聯合撰寫的《鎮靜催眠藥合理使用專家意見》指出，根據美國研究資料，2008 年， 5.2% 的美國成年人使用過 BZDs，到了 2013 年， 這6 年間使用總量上升了 200%；我國臺灣地區的資料顯示，2000 年到 2010 年，BZDs 的處方量增長了 238%，佔總處方的 53%。
時至今日，儘管已有某些與 BZDs 治療效應相似的藥物，如非 BZDs 催眠藥，新一代的抗抑鬱、抗焦慮藥物等。但 BZDs 以其起效快、療效肯定、相對安全等優勢，仍在臨床各科廣泛應用，地位不可替代。
國內的 BZDs 使用情況尚缺乏權威的流調資料。上海精神衛生中心、中南大學湘雅二院的專家曾在上海、長沙、成都、武漢的精神專科醫院展開調查，結果顯示近一半的門診患者處方過至少 1 次鎮靜催眠藥。
而 25 歲的魯丹，只是 BZDs 龐大使用者群體中的一員。
致癮
巨大的處方量背後，是經常被醫生、患者忽視的 BZDs 成癮風險——這也讓 BZDs 的臨床使用，在過去幾十年處於爭議之中。
前述《鎮靜催眠藥合理使用專家意見》指出，多個版本的抑鬱症治療指南雖然認為聯用包括 BZDs 在內的鎮靜催眠藥，能改善抑鬱症狀，緩解抗抑鬱藥不良反應，但由於 BZDs 有成癮性，因此不推薦長期使用。
近年來，不少研究報道了 BZDs 的成癮性和依賴性，長期治療可能出現過度鎮靜、認知損害、意識障礙、心血管異常等副作用。因此，多數相關指南、專家共識推薦 BZDs 使用時間是：2 到 4 周內短期使用。
然而，「偶爾治癒」接觸多位 BZDs 使用者、精神專科醫生髮現，超過這一推薦使用時間，長期服用 BZDs 的患者為數眾多，其中不乏數年、數十年服用的患者，這增加了 BZDs 依賴的風險。
2017 年開始接觸勞拉西泮後，魯丹「吃了就停不下來」。隨著服用次數增加，她感覺對藥的耐受性在增強，需要不斷加量才能達到原先的藥效。於是她每天吃勞拉西泮的劑量，從 0.5 mg 加到 1 mg 、 2 mg、3 mg、4 mg……這還不包括失眠、焦慮發作時的緊急用藥。
魯丹服用的勞拉西泮片。 圖源：受訪者供圖
2020 年，感覺不能再這樣持續下去的她，到上海一家精神專科醫院的成癮醫學科尋求幫助，最終被確診為 BZDs 依賴。
回憶最開始吃勞拉西泮時，魯丹說，主治醫生沒有提醒她長期服用有成癮風險。後來她幾次到醫院複診拿藥，也換過幾個醫生，但多數醫生都讓她繼續吃，只有其中兩個醫生提到成癮問題。「我記得一個男醫生聽說我勞拉吃了一年多，眉頭一皺，告訴我，『年紀輕輕的，要是以後藥物依賴了該怎麼辦？』」
多位服用 BZDs 的患者告訴「偶爾治癒」，醫生開藥時，並沒有提示成癮風險，且不同醫生對 BZDs 的成癮性有不同觀點，患者因此感到迷惑，不知道是否應該戒斷。
北京回龍觀醫院酒藥依賴科副主任醫師楊可冰認為，臨床中，綜合醫院的醫生乃至精神科醫生之所以沒有充分提示 BZDs 的成癮性，一方面是醫生對此缺乏瞭解、疏於關注，另一方面，則是由於精神科醫療資源有限，門診病人數量多，時間緊，醫生優先考慮治療，沒有足夠的時間、精力去做這件事。
「舉個例子，BZDs 有個特點——不能和酒精合用，否則會加重中樞神經系統抑制，嚴重的可能導致昏迷，威脅生命安全。」楊可冰說，「但除非是酒藥依賴專業的醫生，否則，其他醫生很少會提醒患者注意。在門診我們遇到過不少患者，他們喝酒後不過癮，吃 BZDs，由此導致意識嚴重喪失，嘔吐、溺死、嗆死的都有。」
深圳市康寧醫院成癮醫學科主任醫師楊梅告訴「偶爾治癒」，目前，醫學界對 BZDs 的成癮性有不同看法。一類醫生認為可以長期使用，忽略了成癮風險；另一類醫生擔心其成癮性，用藥十分謹慎，但也可能會導致患者未得到合理治療。
「被濫用或依賴的問題越來越引起關注，但也不能因為少數人出現了濫用、依賴的問題，而讓大多數需要使用此類藥物的患者的可及性受到影響。」上述《鎮靜催眠藥合理使用專家意見》中，專家們如此寫道，「過分嚴格的管控可能導致患者或醫師懼怕使用鎮靜催眠藥，從而造成醫療不充分。」
但在楊梅看來，目前存在的問題是，醫生對 BZDs 的成癮性普遍認識不足。
「如果醫生自己都認識不夠，又怎麼可能去提示患者？」楊梅說，「BZDs 的研究發展到今天，醫生的成癮風險提示尚未做到位，這會是一種臨床診療不規範。醫生應該儘可能客觀地向患者傳達科學資訊，至於吃還是不吃，患者有選擇權。」
失控
BZDs 成癮後，患者的工作、生活隨之被打亂。
國內多位精神衛生專家聯合撰寫的《苯二氮䓬類藥物合理應用與成癮預防》認為，BZDs 依賴的臨床表現，主要為耐受性、軀體依賴及精神依賴，其核心症狀是強迫性用藥，難以控制使用時間與劑量。患者反覆戒斷但難成功，停止使用藥物時出現戒斷症狀，並導致一系列軀體及心理損害，影響了正常的生活、工作。
魯丹就曾有過這些臨床表現。她告訴「偶爾治癒」，在自我感覺最上癮的階段，她無心工作，裸辭在家，待在出租屋中不和別人交流。但失去工作就越焦慮，越焦慮就越想吃藥，「陷入死迴圈」。而且，每次藥快吃完但還沒到拿藥的日期時，她就會感到焦慮，甚至要讓相識的病友寄藥。
34 歲的林平在北京一家外企工作，也曾是一位 BZDs 依賴患者。
2015 年，林平在外出旅遊，因為興奮睡不著覺，吃了家人的阿普唑侖。此後，吃阿普唑侖的藥量逐漸增大，服藥頻率變高，他懷疑自己後來出現的焦慮、驚恐發作症狀，都與服用阿普唑侖有關。為此他曾嘗試停藥，症狀卻進一步加重。
2019 年端午節，林平到北京安定醫院成癮醫學科就診，住院接受治療。「不能出門，每天在床上度過，幾乎喪失了所有的生活能力」，回憶起戒斷阿普唑侖的場景，林平記憶猶新。對 BZDs 的依賴，已然影響到他的社會功能。
26 歲的張娟，則是 2019 年夏天開始服用 BZDs 。彼時她的抑鬱症加重，開始自傷，醫生調整治療方案後，給她開了勞拉西泮。「一開始我只吃一片，但等我第二次、第三次情緒激動的時候，吃一片已經很難鎮定下來。」張娟說道，「情緒激動時等不到藥效出現，我就會很著急地再吃一顆。」
在服用勞拉西泮長達兩年多的時間裡，這種藥被她視作救命稻草。「情緒上來時，不需要想太多，吃藥就是最快的解決辦法。」她說，「我對它有心理上的依賴。哪怕現在我已經不吃勞拉西泮了，身上也必須帶著，不然會覺得很不安。」
張娟的就診病例顯示，醫生開出勞拉西泮並提醒防止藥物依賴。 圖源：受訪者供圖
北京回龍觀醫院酒藥依賴門診副主任醫師楊可冰說，臨床中，他遇到的 BZDs 成癮患者以輕症居多，重症的需要住院，「重症患者比較少，我們病房一年收治藥物依賴的患者在 15 到 20 個」。
事實上，從事成癮醫學治療的專業醫師在國內仍較為匱乏。
2017年發表的《我國成癮醫學的現狀和展望》提及，據中國藥物濫用防治協會調查，2016年，國內從事成癮相關臨床工作的精神科醫師約 500 名。一個現實情況是，國內許多地級市尚無精神專科醫院，更不用說建設成癮治療科室。
楊可冰認為，成癮醫學醫療資源有限，公眾對此認識不足，許多輕度的 BZDs 依賴患者要麼在綜合醫院找原先的主治醫生處理，要麼分流到心理科，由心理科醫生治療。有的還會嘗試用土辦法，比如吃保健品來戒斷。
「這些 BZDs 依賴的患者，戒斷時首選通常不是精神科專科醫院，很多醫生轉診意識也不強。」楊可冰說道，「到成癮醫學科就診的患者比較少。但其實 BZDs 依賴，應該由成癮醫學專業的醫生處理。」
戒斷
一個必須回答的問題是，怎樣才算是 BZDs 依賴？
在楊可冰看來，和一些新型的鎮靜催眠藥——如扎來普隆、佐匹克隆相比，BZDs 成癮性較強，但其依賴的診斷也具有一定標準。「不只是看症狀，還要看症狀持續時間和嚴重程度。」
深圳市康寧醫院成癮醫學科主任醫師楊梅認為，目前在精神臨床領域，最常用的診斷系統是 ICD-10，其全稱為「國際疾病診斷分類」。藥物依賴屬於物質依賴，其診斷需要符合 ICD-10 中 6 條條目的至少 3 條（過去一年中）。「從症狀學上講，就是有 6 個症狀學標準，需要符合其中 3 個。」
此外，科研中經常被使用的 DSM-5 系統，也可以作為診斷工具。如果 11 條症狀標準中有 2 條符合（過去一年中），則判定為物質使用障礙，也可以考慮診斷為藥物依賴的情況。
「依賴的診斷要求有一個基本特徵——強迫性。換句話說，患者會大量、反覆地使用這種物質，明知道不能這麼做，但還是控制不住。」楊梅說，「此外患者還會伴隨對這種物質的渴求，會想盡辦法去找、去買，大多數人還會出現戒斷症狀。」
楊可冰所在的酒藥依賴門診病房，曾收治過一位阿拉伯裔的美國人。患者是北京一家幼兒外教機構的高管，一開始因為失眠吃上鎮靜催眠藥，後來服藥劑量越來越大，符合診斷藥物依賴的所有典型症狀——耐受性不斷增加，對藥物的渴求，不服用就感到煩躁。吃起藥來則不分時間、場合，只為追求短暫睡眠帶來的滿足感與獲得感。
「他最嚴重時，一天能吃 40 多片鎮靜催眠藥，量非常大。」楊可冰說，「他也意識到這個問題，就自己嘗試戒斷，沒想到出現了幻視、幻聽等精神病性症狀，而且變得易怒、易激惹。」
楊可冰還曾治療過一位男性患者。
這位患者因為失眠吃過很多種 BZDs，包括氯硝西泮、地西泮、勞拉西泮等。後來他沒有再去看醫生，而是透過各種途徑獲取 BZDs。那是 2016 年，電子處方尚未普及，醫療機構之間處方資訊聯網尚不完善，這位患者就在不同的醫院開氯硝西泮，大量囤積，「最多時一天要吃 40 多片，不吃就沒法正常工作」。
11 月 15 日，北京回龍觀醫院酒藥依賴診室門口。此類成癮醫學門診在全國數量較少。 圖源：偶爾治癒
楊可冰告訴「偶爾治癒」，BZDs 成癮患者可能出現肝臟損害、認識功能損害，加重得痴呆的風險，並且因為成癮無法正常生活、工作。
對於 BZDs 依賴患者，通常的治療方案是藥物替代、物理治療、心理調適同時進行。舉例而言，如果患者是吃中長效的 BZDs 成癮，比如地西泮，那麼醫生就會用勞拉西泮、奧沙西泮、阿普唑侖等短效藥做替代。
剛開始做替代治療時，衝擊量會比較大，此後再先快後慢地將替代藥物減下來，做維持治療。後期康復一段時間，替代藥物、用以維持治療的心境穩定劑也可以停用。
「這是一套專業的處理辦法。其他治療手段，還有健康教育、認知行為治療、動機訪談等。」楊可冰說道，「此外我們還會做一些物理治療，比如腦迴圈、經顱磁刺激，改善患者腦功能，讓患者儘快從成癮狀態中解脫出來。」
分寸
絕大多數 BZDs 在我國屬於第二類精神藥品，其使用、銷售受到嚴格監管。然而成癮者卻基本有過「有害性使用」的經歷。這種藥物濫用現象，也是藥物成癮的癥結之一。
魯丹第一次過量服用勞拉西泮是在 2018 年冬天。那時候，她的抑鬱症、焦慮症病情反覆。12 月的一天晚上，她和男朋友吵完架，「想自殺」，拿起勞拉西泮「一片接著一片吃」，大概吃了 10 片。第二天醒來她覺得後怕：「這種吃藥方式肯定沒有遵醫囑，屬於濫用。但有時候情緒一上來，做什麼自己控制不了。」
張娟也有過相似經歷。她回憶，2020 年 11月的一天，她在工作中和上司發生衝突，情緒幾近崩潰，「突然很想痛哭，但又不想表現出來」。為此她趕忙吃一片勞拉西泮，等了 10 到 15 分鐘，沒見藥效，就控制不住開始加量，「一直吃到那種情緒激動的感覺消失為止」。
「之後那天下午發生的事情，我全部不記得了。」張娟說。
前述《苯二氮䓬類藥物的合理應用及成癮預防》指出，所謂「有害性使用」，是指過去 12 個月或至少 1 個月的非醫療目的使用 BZDs，或是超出醫師處方藥物的劑量及頻率，或是透過非醫學途徑獲得藥物，導致臨床上軀體或精神健康顯著損害，比如急性中毒、影響日常生活與工作等。21 歲的大學生張夏，就曾因為一次性大量服用 BZDs，被送到醫院「洗胃」。
此外有研究顯示，長期使用 BZDs 對患者認知功能存在負面影響，且這種認知損害在停藥後，並不能恢復到原來的水平。
楊梅告訴「偶爾治癒」，他們科室每年都會收治一些因濫用 BZDs 導致依賴的患者，包括有吸毒史、大量使用 BZDs 來找到欣快感的人，還有為了戒酒大量吃 BZDs 的人。
在國外，BZDs 的濫用亦是一個重要的社會問題。
美國藥物濫用研究所 2018 年發表的一篇文章稱，46.3% 的人報告說最近濫用 BZDs 的動機是放鬆或緩解緊張，其次是幫助睡眠 。還有 11.8% 的人報告說，使用它們是用來「引起興奮」或是因為「上癮」。
「2015～2016 年期間，超過三千萬美國人使用過 BZDs，其中 17% 的人可能存在『誤用』（misuse），包括在沒有獲得處方時使用，或是使用劑量、頻度超過了處方的建議。」發表於《中國藥物濫用防治雜誌》的一篇論文曾這樣引述。
2021 年 8 月，美國哥倫比亞廣播公司（CBS）報道了美國年輕人對苯二氮䓬類藥物的上癮問題。 圖源：CBS News
去年，美國食品藥品監督管理局（FDA）專員斯特芬•哈恩（Stephen Hahn）曾表示，「雖然 BZDs 有很多治療益處，但它們也經常被濫用、誤用，通常與阿片類止痛藥、酒精和非法藥物一起使用。我們正在採取措施，並要求新的標籤資訊可幫助患者更好地瞭解這一情況。」
FDA 因此在 2020 年 9 月宣佈，BZDs 的廠商需要更新 FDA 最突出的安全黑框警告，明確表示 BZDs 的濫用、誤用、成癮風險，從而提高其使用安全性。
楊梅對「偶爾治癒」表示， BZDs 在治療嚴重失眠等症狀時有良好效果，在治療方案不多的情況下，「很難找到替代 BZDs 的藥物」，因此其得到廣泛應用有合理性。不過在她看來，成癮醫學科醫生的責任，是盡力減少 BZDs的長期使用，向患者、公眾普及其成癮潛力和危害，防範於未然。
「苯二氮䓬類藥物既是良藥也是『毒品』，」楊梅認為，沒必要把 BZDs 視作洪水猛獸，因噎廢食耽誤治療，但必須注意到它的成癮性，「使用它要把握好分寸。因為從某種意義上講，越是好的東西就越可能是壞的東西。」
（為保護個人隱私，文中患者皆為化名）
本文由北京大學藥理學博士研究生、執業醫師 李陽陽 稽核
撰文：潘聞博 張瀚允
監製：李晨
首圖來源：站酷海洛
參考文獻
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2. 劉鐵橋，趙敏，郝偉：《我國成癮醫學的現狀與展望》，《中華精神科雜誌》，2017 年第 50 卷第 4 期。
3. 劉鐵橋，司天梅，張朝輝 等：《苯二氮䓬類藥物臨床使用專家共識》，《中國藥物濫用防治雜誌》，2017 年第 23 卷第 1 期。
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6. NIDA. Research suggests benzodiazepine use is high while use disorder rates are low. 2018.
7. Megan Brooks. FDA Orders Stronger Warnings on Benzodiazepines. 2020.
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