在醫學影像科CT室的日常工作過程中，我們經常會接到臨床來電諮詢，到底增強用的留置針打在哪裡才可以既能達到增強效果，又能不良反應小呢？
影像醫師都知道，在做CT增強和血管造影時，需要用高壓注射器快速團注碘造影劑，這就需要提前預埋留置針，道路越通暢，發生問題的機率就越低。那麼留置針應該打在左手還是右手？打在上肢還是下肢呢？
一、左手還是右手的問題
首先我們來了解一下造影劑從肘正中靜脈進入人體的路徑：造影劑進入肘正中靜脈，匯入鎖骨下靜脈，經頭臂靜脈匯入上腔靜脈，再進入右心房，進行肺迴圈後進入左心房，由左心室泵入主動脈，再進入各級分支動脈，完成體迴圈過程。
我們選擇一個頭頸血管CTA的患兒為例。頭頸靜脈的解剖：正常情況下（如圖所示），右鎖骨下靜脈經頭臂靜脈進入上腔靜脈的路程較左側短且通暢，而左鎖骨下靜脈要進入上腔靜脈需跨過主動脈弓，路程較遠且比較崎嶇。從臨床的角度來看，左側鎖骨下靜脈狹窄較右側更為多見，且一般狹窄程度重於右側。
（圖片來自網路）
我們現在知道了，在高速團注對比劑的時候，造影劑如果是從左手淺表靜脈經左鎖骨下靜脈進入迴圈，不但路徑遠，左鎖骨下靜脈會因受主動脈弓的壓迫而致造影劑進入右心房的時間延長，並且由於受壓的緣故，造影劑容易反流至左頸總靜脈，間接稀釋了造影劑的濃度。這在對於團注速度要求極高的CTA以及一些需要快速動態增強掃描的CT檢查中，容易導致增強的成像效果較差甚至完全失敗。
（圖片來自網路）
上面兩幅圖，第一幅是留置針打在左上肢，我們可以清晰地看出殘留在皮下靜脈中的大量的對比劑，這就導致了正常需要顯示的血管強化不夠明顯。第二幅圖是留置針打在右上肢，我們可以看到，同等體重同等用量的碘劑，但胸廓入口附近沒有過多的對比劑殘留在靜脈中，頭頸血管顯示清晰。所以，下次再做CT增強和血管造影檢查時，就要注意了，能打右上肢的時候務必打右上肢哦。
二、上肢還是下肢的問題
我們先來看一下造影劑由下肢靜脈進入人體的路徑：造影劑由下肢靜脈注入，依次經髂靜脈，匯入下腔靜脈，再進入右心房、右心室，最後迴流到肺動脈，完成肺迴圈後再經肺靜脈進入左心房、左心室，最後進入各級各支動脈，完成體迴圈過程。
我們以腹部佔位患兒和肺隔離症或肺氣道畸形患兒為例，依次來觀察留置針打在上肢和打在下肢的區別。
上面三幅圖片是留置針打在上肢的腹部CT強化患兒影象,此時動脈期造影劑進入腹部各級動脈後，僅腹主動脈、腸繫膜上動脈、腎動脈、結腸動脈等見造影劑充填，病變清晰可見，無偽影干擾。
以上三幅影象是留置針打在下肢的腹部CT強化患兒影象，此時動脈期造影劑進入腹部各級動脈後，不僅腹主動脈、腸繫膜上動脈、腎動脈、結腸動脈等見造影劑充填，下腔靜脈內同時亦可見非常明顯的造影劑顯影，且由於流速快阻力大，造影劑呈放射狀偽影，右側膈肌下病變受偽影影響干擾診斷。
以上四幅影象，是留置針打在上肢的右肺下葉隔離症伴肺氣道畸形患兒的影象，此時動脈期清晰可見一起自T11水平降主動脈右側壁的粗大血管供血，無其他偽影干擾，起源、迴流清晰可見。
以上四幅影象，是留置針打在下肢的右肺下葉隔離症伴肺氣道畸形患兒的影象，此時動脈期僅依稀可見一起自腹腔乾的迂曲粗大血管影進入病變，沿血管走行因下腔靜脈內造影劑充盈而偽影較重，起源、迴流都因造影劑偽影而影響診斷。
綜上所述，為了達到更好的檢查效果，保證最佳的影象質量，同時儘量減少不良反應的發生，我們建議：增強CT在預埋留置針時，首選右肘正中靜脈或右上肢，能打在右側就不選左側（若病變剛好位於右側頸部或右側肺尖部位，可選擇健側左上肢）；能打在上肢就不選下肢。
（來源：濟南市兒童醫院醫學影像科主任 崔若棣 ）
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