最近病房裡收治了一位確診肺癌的患者老張，經過積極的肺部腫瘤組織穿刺取材之後，我們又為老張進行了病理和驅動基因的檢測。經過十天的等待，老張的檢查、檢測結果都出來了，他的基因型別是屬於沒有基因突變的那一種。這也使得老張的兒子小張或多或少的有了一些小失望。原來，小張覺得自己的老父親身體狀態較差，希望他可以透過口服靶向藥物實施治療。沒有想到基因檢測的結果是陰性的，這樣也就失去了口服靶向藥物的機會。不過，老張的免疫檢測結果不錯，治療組決定給老張實施以免疫治療為主的後續治療。對於這樣一個藥物，小張也是早早的就聽說了，因此也是欣然同意。同時，小張也向治療組提出了是不是可以不使用化療藥物，而單純使用免疫製劑和抗腫瘤血管的靶向藥物。面對這樣的問題，我們也是首先勸小張選擇指南推薦的標準方案，其次，也和小張說明了隨意拆解方案可能導致治療效果不佳，同時也可能會導致治療藥物不能按照醫療保險施行報銷。這樣的說法，就讓小張又是一頭霧水，為什麼進入醫保報銷範圍的藥物卻還需要自費呢？
說到這裡，我們首先就是要知道什麼是循證醫學指導下的指南推薦方案。所謂的這些推薦方案都是在臨床上透過嚴謹的專案設計，選擇適宜的、足夠多的患者，按照最新的診療模式，在保護患者利益的情況下，按照嚴密的診療流程實施的科學治療，透過這樣的研究而獲得的臨床治療方案才可能被推廣成為指導臨床治療的推薦方案。如此說來，這樣的治療方案更新速度快，代表了本專業、該病種診療的最佳手段和治療水平。
而對於治療藥物而言，都具有著嚴格規定的適應症，過去又稱之為藥物的作用與用途，主要是指該藥品可用於哪些疾病的治療或症狀的改善，也就是說藥物的適應症是應當根據該藥品的用途，採用準確的表述方式，明確用於預防、治療、診斷、緩解或者輔助治療某種疾病、某種狀態或者症狀。在臨床診療過程中，藥品的適應症是可以隨著嚴格的臨床試驗而獲得增加或者刪減的。
說到目前治療惡性腫瘤的醫療保險報銷的目錄範圍，主要是涉及到惡性腫瘤等大病診療、涉及面廣、老百姓需求量大、治療價格昂貴的藥物，國家根據藥品的價格、使用適應症等進行具體的規劃。同時，也會按照藥品在實施臨床試驗過程中實施的具體方案作為報銷的參照方案，也就是說，符合和按照這樣的方案實施的治療，藥物就可以納入到報銷的範圍，如果不是或者有所偏差，則不享受報銷的待遇。這樣也就出現了我們在文章開始時候出現的情況。
在此，我們以目前國產免疫檢查點疫製劑中，適應症最多的卡瑞利珠單抗為例給予說明。
在卡瑞利珠單抗的適應症中主要包括：1.至少經過二線系統化療的復發或難治性經典型霍奇金淋巴瘤患者的治療；2.既往接受過索拉非尼治療或含奧沙利鉑系統化療的晚期肝細胞癌；3.既往接受過一線化療後疾病進展或不可耐受的區域性晚期或轉移性食管鱗癌；4.聯合培美曲塞和卡鉑用於EGFR/ALK陰性的、不可手術切除的區域性晚期或轉移性非鱗狀NSCLC的一線治療；5.既往接受過一線化療後疾病進展或不可耐受的區域性晚期或轉移性食管鱗癌；6.聯合順鉑和吉西他濱用於區域性復發或轉移性鼻咽癌患者的一線治療。
在上述的6個治療適應症中，納入到醫保報銷範圍之內的卻只有第1到第5。也就是說，即便你患有的是鼻咽癌，採用的也是推薦的治療方案，但是由於此病種尚未納入醫保管理，你也只能自費治療。而對於老張的治療來說，由於小張計劃在治療中不使用化療藥物，僅僅使用免疫製劑，這樣也就與第四條中的“聯合培美曲塞和卡鉑”這樣的規定不相符，因此也不能獲得醫療保險的報銷，也成為了自費專案。
