前言：每年的11月，醫保談判引各方關注。面對同一件事，各方角度不同，可謂“橫看成嶺側成峰”，預估銷售額？投資熱點？股價變化？市場策略？今天，新醫保目錄公佈，塵埃落定。醫保，“醫”，醫生們又是如何看待醫保變化？這裡有一篇日記，記錄了方醫生工作中的點滴！
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上午7點30分
腫瘤內科醫生辦公室
推開門，規培醫生嵩哥有氣無力的：“方老師，早！”嵩哥今年剛畢業，昨天值夜班，凌亂的頭髮，紅血絲的眼睛，看來晚上不太平。護士茜茜在吃早飯，給自己“盤點”工作：抽血、辦出院、置管護理……嗯，一切如常。
圖片來自：紀錄片《人間世》，配圖與文章具體內容無關
上午7點50分，門診
上午是我的門診，還有幾分鐘，刷一下朋友圈。哎，新醫保結果公佈了，和患者的溝通也要與時俱進。每年的11月份，醫保談判的那幾天，會引發各界討論……我，靜待結果而已！有人問：“你們醫生不關心嗎？”關心，但角度不同！
首先，作為一個普通的臨床一線醫生，這個藥能否進醫保、價格是多少，我並不能左右。其次，和藥企相比，醫保的變化對醫生自身並沒有太大影響。所以，我並不太關心談判的過程，我關心的是結果。醫生和患者一樣，面對的是疾病，結果決定了我有什麼樣的武器去對抗疾病，醫生是醫保結果的執行者。
圖片來自：紀錄片《人間世》，配圖與文章具體內容無關
早幾年，昂貴的抗腫瘤藥被納入醫保時，醫生群體中也曾出現過不同的聲音——醫保的意義在於“保基本，廣覆蓋”，抗腫瘤藥的進入，是否會壓縮普藥的報銷空間？醫保也是個複雜的經濟學問題，這方面我不懂。但是可以看到，國家在藥品價格方面也一直在努力，比如帶量採購、按病種付費等。
注：2021年新版醫保目錄中，除了抗腫瘤藥，罕見病藥也進入視野，尤其是之前廣受關注的脊髓性肌萎縮症（SMA）“天價藥”諾西那生鈉。
“醫保控費”是醫生們的必修課，醫院的處方系統會自動計算，如果處方量超過預設的數字，電腦會出現提示。國內不同地區的醫保政策有所差別，部分地區會提供額外的財政支援，抗腫瘤藥醫保支出可能會單算，至少我沒有收到過抗腫瘤藥處方量的“提示”。
上午9點30分，門診
亮叔如約而至。亮叔是本地農民，60多歲，守著家裡一畝三分地，過著平淡的日子。作為一個幾十年的老菸民，他有過無數次戒菸的心，卻均以失敗告終。去年12月，亮叔因咳痰帶血來看病，明確為肺癌晚期，建議他使用PD-1抑制劑。
去年PD-1抑制劑的肺癌適應症尚未納入醫保，即使進入藥企的贈藥專案，進口產品的年治療費用約20~30萬，國產10萬左右。亮叔想放棄免疫治療，說總要為活著的人多想想。家裡人不同意，正準備賣老房子的時候，2020年新的醫保目錄公佈，納入了國產PD-1抑制劑的肺癌一線適應症，醫保後的年自費支出下降至不到2萬，亮叔只需堅持3個月的自費即可享受醫保價格。
注：2020年醫保目錄中，4個國產PD-1抑制劑裡僅有卡瑞利珠單抗有肺癌適應症。最新公佈的2021年新版目錄中，信迪利單抗和替雷利珠單抗的肺癌適應症均被納入。
圖片來自：紀錄片《人間世》，配圖與文章具體內容無關
不幸中的萬幸，經過治療後他的肺部病灶明顯縮小，藥物副作用也不太嚴重。亮叔是個樂天派，說自己生病也生的正是時候，趕上藥品進醫保，治療沒受太大罪，得老天爺的眷顧，定要好好多活幾年，終於也成功戒菸。
第一次出院時，亮叔送了科裡醫生、護士每人一條五花肉和一盒土雞蛋（不好意思，收禮了），烹飪成了科裡接下來一週的談資。一來二去的，亮叔成了大家的朋友，除了定期複查和治療，還積極參加患者活動，和病友交流治療經驗。
圖片來自：紀錄片《人間世》，配圖與文章具體內容無關
中午12點30分，食堂
總算結束了門診，現在喝咖啡就和吃藥一樣，一天都不能停。吃飯間隙回一下微信，收到藥代小玉的留言，她所在的產品組進入了帶量採購，故這個組即將解散。小玉說已經找到了下家，但換了疾病領域，算是和我告個別。小玉負責A藥5年了，已經習慣了她的存在，產品特點、研究資料、用藥經驗、競品之間的對比等，小玉從基礎到臨床可以層層分析，還經常幫我查詢文獻。她也是名牌醫學院畢業，以“不能給母校丟臉”為原則，現在藥代的個人素質也層次不齊，小玉絕對是其中的佼佼者，我回復她：祝高升，有緣江湖再見。
下午1點，腫瘤內科醫生辦公室
總算回到病房，吃完飯犯困是正常的生理現象，稍微坐一會兒，還有成堆的病史要看。嵩哥還沒回家？“方老師，30床怕是要不行了。”嵩哥說。30床，就叫他阿強吧，滬漂，外表年齡比實際年齡大很多，其實只有50來歲，明確是EGFR陽性的晚期肺癌，可以用靶向藥。阿強說上海生活成本太高，醫保也在老家，就回去再治。用當今的標準，50多歲的年齡實在不大，我叮囑他回去一定要積極治療，他滿口說好。
“現在是什麼情況？怎麼就不行了呢？”我問。“30床回老家後，到底用沒用靶向藥，或者用了多久，他都含糊過去，也拿不出任何醫院報告，我都懷疑他根本沒治療，”嵩哥接著說：“這次入院大量胸水，整個人狀態很差，下床自己走幾步都困難，CT顯示有腦轉移，也不願意再做穿刺，說別浪費錢了。現在這個情況，就算讓他進臨床試驗身體也扛不住……哎，真的沒什麼辦法了。”
圖片來自：pixabay，配圖與文章具體內容無關
不對啊，一代EGFR靶向藥早就進醫保了，最便宜的每月負擔才幾百塊，沒用藥？才半年？前幾天不是做過穿刺再活檢了嗎？
“老方，醒醒了，30床的病理結果出來了，阿強要找你聊聊，”護士茜茜把我搖了起來：“咖啡看來還沒喝夠，再來一杯！”正說著，嵩哥走進辦公室，沒穿白大褂，一連打了好幾個哈欠：“回去睡了個午覺，繼續來補昨天夜班的病史。”……還好，只是做了個夢！
圖片來自：紀錄片《人間世》，配圖與文章具體內容無關
電腦裡看了阿強的病理結果，一代EGFR靶向藥用了13個月後進展，再次活檢明確耐藥突變，可以繼續用三代藥物。阿強看著瘦了些，精神都還好，他最關心的就是藥的價格。倒是他的女兒很堅定：“每個月一千多，又不是一萬多，好不容易堅持這麼久，這點錢家裡還出得起！”想起自己那個夢，我心裡還挺高興的。
注：三代EGFR靶向藥中，除了奧希替尼和阿美替尼，2021年新版醫保目錄還納入了伏美替尼！此外，二代EGFR靶向藥達可替尼也進入醫保。
下午5點30分，腫瘤內科醫生辦公室
會診、家屬談話、回看每天的檢查報告、整理病史，每天的工作都像一個重複鍵。準點下班基本是不可能的，明天還要給實習生講課，PPT還沒寫完，這些年腫瘤治療的進展太快了，覺得自己快趕不上潮流。嵩哥總算補完了病歷，他問我：“方老師，你說靶向藥、免疫藥都這麼貴，有的人可能就換來幾個月的生命，這到底值不值得？”
圖片來自：紀錄片《人間世》，配圖與文章具體內容無關
記得前年參加CSCO年會時，有一個藥物研發者向臨床專家提出同樣的問題。借用專家的觀點，再加上我自己的一些理解：“不積跬步，無以至千里。就拿晚期胃癌來說，既往很長的一段時間，大部分患者的生存期只有10個月左右，如果有一種藥能延長4個月，那就相當於提高了40%的生存期。其實常說的一代、二代，從單抗到ADC，都是朝這個方向努力。醫保完美嗎？還不完美。但是醫保讓更多人有機會接受這些治療新藥。”
晚上7點
準備回家，“普普通通”的一天又過去了。現在的一種趨勢是醫藥融合，慢慢的可以看到在醫學會議中，除了藥企方，有越來越多藥物研發者、醫藥投資者的參與，他們透過臨床醫生了解更多實際的臨床需求，臨床醫生也可以獲取最新的在研藥物資訊、臨床專案合作等。
我這個年紀，說大不大，說小也不小。近十年，感覺醫藥的發展按下了加速鍵。醫生、患者、藥企代表、科研人員……來來去去，形成一幅醫藥版的“清明上河圖”。都在這個領域中，醫學最大的不同在哪裡？就拿醫保這件事來說吧，大家分別關心什麼？我覺得最大的不同在於醫生和患者一起賦予了藥物“人情味和溫度”。
圖片來自：紀錄片《人間世》，配圖與文章具體內容無關
注：本故事根據真實事件改編，文中均為化名，文中所涉及的用藥均不能代替醫生的診療
