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抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）相關血管炎（AAV）是一組罕見的自身免疫性疾病，以血管壁炎症為特徵，包括肉芽腫性多血管炎（GPA）、顯微鏡下多血管炎（MPA）和嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA）。
2021年，美國風溼病學會（ACR）和血管炎基金會聯合釋出的AAV管理指南指出，對於活動性重症AAV，利妥昔單抗可用於誘導緩解治療；重症GPA/MPA患者經環磷醯胺或利妥昔單抗治療實現緩解後，利妥昔單抗可用於後續的維持緩解治療；利妥昔單抗還可用於治療複發性AAV。那麼，利妥昔單抗究竟有什麼“魅力”呢？
近日，期刊J Clin Med.（影響因子4.241）釋出綜述，彙總利妥昔單抗（RTX）治療AAV的隨機對照試驗，總結其在AAV誘導緩解和維持治療中的療效和安全性。
利妥昔單抗可有效誘導緩解，不劣於環磷醯胺
2011年，美國食品藥物管理局（FDA）批准RTX（375 mg/m2/w，靜脈注射，連續4周）聯用糖皮質激素（GC）治療GPA/MPA。此次獲批基於RAVE和RITUXVAS兩項隨機試驗。研究證明，GPA/MPA的新發和復發患者中，RTX誘導緩解的療效不劣於環磷醯胺。
RAVE研究納入197例GPA/MPA患者，比較375mg/m2/w的RTX和口服環磷醯胺（2mg/kg/d）治療4周誘導緩解的療效。資料顯示，兩者的療效無顯著差異。RITUXVAS研究納入44例新確診、伴腎損傷的GPA/MPA患者，結果同樣顯示，RTX與環磷醯胺誘導緩解的療效無顯著差異。
需要注意的是，已發表的RTX相關研究均未納入EGPA患者。依據近期釋出的RTX治療EGPA的系統綜述，在新發和複發性EGPA患者中，RTX的誘導緩解治療均有效，並且ANCA陽性的EGPA患者的獲益可能更大。然而，還需要更多的隨機對照研究證實RTX治療EGPA的療效。
利妥昔單抗可有效維持緩解，療效優於硫唑嘌呤
此外，RTX也被推薦用於維持GPA和MPA患者的病情緩解。RTX維持治療相關研究包括MAINRITSAN、RITAZAREM、MAINRITSAN2、MAINRITSAN3。
MAINRITSAN研究納入115名AAV患者，所有患者經激素聯合環磷醯胺治療實現緩解後，接受RTX或硫唑嘌呤維持治療。結果表明，60個月的隨訪中，RTX方案在預防復發方面優於硫唑嘌呤（AZA）。
RITAZAREM研究納入復發的AAV患者，所有患者接受RTX聯用GC誘導治療。實現緩解後，患者接受RTX（每4個月1000mg，共5劑）或AZA（2mg/kg/d）維持治療。結果表明，RTX預防復發的療效優於AZA。
MAINRITSAN2研究表明，除了500mg/次的劑量之外，更低的劑量也可達到維持緩解的療效。MAINRITSAN3研究表明，在完成18個月的維持治療後，延長RTX治療時間（每6個月注射500mg，再持續18個月）可有效維持病情緩解，減少復發。
利妥昔單抗治療AAV，安全性良好
隨著AAV患者預後的改善，長期治療的安全性日漸受到重視。RTX的治療中，感染和輸液反應是最常見的不良事件。
感染
RTX治療相關感染可能與繼發性低丙種球蛋白血癥有關。經RTX治療的AAV患者中，低丙種球蛋白血癥並不少見，基線時GC和環磷醯胺暴露水平較高，並且IgG水平較低的患者更易發病。同時，RTX治療中，聯用激素、伴肺部合併症和伴糖尿病也可能是患者併發感染的驅動因素。
此外，RTX誘導和維持治療中，所有患者均應注意預防肺孢子蟲病，並積極接種流感疫苗和肺炎疫苗。RTX治療可能是新冠病毒感染者預後不良的風險因素。因此，如果病情允許， AAV患者應在啟用RTX治療前接種疫苗。
輸液反應
RTX治療中，輸液反應的發生率較低（5%），僅有個別因輸液反應死亡的報道，通常為輕至中度反應。最常見的表現是發熱、皮疹、瘙癢和頭痛等，較嚴重的表現包括血管水腫、低血壓和支氣管痙攣等。
其他不良反應
除了感染和輸液反應之外，RTX治療6~8個月後，患者還可出現中性粒細胞減少，通常無需治療可自行恢復。有研究表明，年齡、男性、GPA亞型和環磷醯胺治療與AAV患者的惡性腫瘤發生風險相關。而與普通人群相比，RTX治療AAV患者，與惡性腫瘤風險增加無關。
小結
綜上所述，利妥昔單抗可有效治療AAV，其誘導緩解的療效不劣於環磷醯胺，雖然存在感染和輸液反應等副作用，但具有不增加惡性腫瘤發生風險等優點，並且總體安全性良好。利妥昔單抗的維持治療可有效降低複發率，療效優於硫唑嘌呤。不過其維持治療的最佳持續時間有待進一步研究探討。
參考文獻：Treppo E, Binutti M, Agarinis R,et al. Rituximab Induction and Maintenance in ANCA-Associated Vasculitis: State of the Art and Future Perspectives. J Clin Med. 2021 Aug 24;10(17):3773.
